Лікування локального раку простати - Разом проти раку

Лікування стадій Т1а, T1b Стадії Т1а і T1b, як правило, являють собою високодиференційовані НЕ пальповані пухлини невеликого обсягу (0.2-0.5мл), які виявляються при морфологічному дослідженні резецированной (при ТУР) тканини передміхурової залози. При виявленні добре диференційованого раку менш ніж у 5% резецированной тканини і нормальному ПСА, хворого можна залишити під наглядом. Останнє передбачає регулярне визначення ПСА, виконання ректального дослідження і біопсії при підозрі на прогресію захворювання. Переважна більшість даних пухлин є латентні раки, які ніколи не перейдуть в клінічну форму. При виявленні помірно диференційованої або низькодиференційований аденокарциноми хворим показане лікування, аналогічне стадії Т1с-Т2С. Клінічна стадія Т1с (біопсія) Широке застосування ПСА і трансректального ультразвуку призвело до більш раннього виявлення пухлин, багато з яких не пальпуються при ректальному дослідженні. При цьому кількість не пальпованих раків, виявлених в результаті ТУР простати, зменшилася, але зате різко зросла кількість пухлин, виявлених в результаті ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО біопсій з приводу підвищеного ПСА - клінічна стадія Т1с. Більшість пухлин простати з клінічною стадією Т1с мають об'єм більше 0.5 мл, відповідно, є клінічно значущими і вимагають активного лікування. Більше того, практично у 50% хворих на рак передміхурової залози Т1с має місце розбіжність клінічної та патологічної стадій з явною тенденцією недооцінки ступеня поширеності процесу. Лікування стадій Т1с-Т2С Для стадій Т1с-Т2С існує три різних лікувальних підходу: радикальна простатектомія, різні варіанти променевого впливу (дистанційна променева терапія, брахітерапія і їх комбінація) і спостереження до моменту появи клінічних симптомів. Останній варіант застосовний до більш літнім хворим з високодиференційованими пухлинами, очікуваною тривалістю життя менше 10 років і наявністю інтеркурентних захворювань. Більшість кандидатів для радикальної простатектомії значно молодше пацієнтів, яким плануються променеві методи лікування, і не має супутньої патології. Вважається, що радикальне хірургічне лікування не показано хворим старше 70 років, або з очікуваної тривалості життя щонайменше 10 років. Враховуючи, що кожен підхід має свої переваги і недоліки, ускладнення і побічні ефекти, хворі локалізованим раком передміхурової залози повинні бути добре інформовані і самостійно брати участь у виборі методу лікування. Радикальна простатектомія Радикальна позаділобковая або промежинна простатектомія полягає у видаленні передміхурової залози з насіннєвими бульбашками і дистальної частиною сім'явиносних проток з подальшим формуванням міхурово-уретрального анастомозу. Порівняння промежностной і позаділобковой простатектомії не виявило значних відмінностей тривалості операції, частоти позитивних зрізів і післяопераційних ускладнень. В останні роки все ширше виконується лапароскопічна радикальна простатектомія, що дозволяє скоротити перебування хворого в стаціонарі і забезпечує відновлення нормального сечовипускання через 5 діб після втручання. Частота серйозних ускладнень після радикальної простатектомії в останні роки значно знизилася завдяки більш Анатомічність підходу до операції і накопичити досвід хірургів. Смертність коливається від 0 до 1.2%. Частота пізніх ускладнень низька. Заслуговують уваги є стриктура уретровезікального анастомозу, нетримання сечі і імпотенція. Стриктура уретровезікального анастомозу (8.7%) розвивається в перші 6-12 тижнів після радикальної простатектомії. Лікування полягає в бужировании або трансуретральне розтині стриктури. Незначне стресове нетримання сечі при фізичному навантаженні, що вимагає використання 1 прокладки в день, наголошується, за даними Walsh (1994), тільки у 6% хворих. У 2% випадків спостерігається помірне стресове нетримання (> 1 прокладки). Повний нетримання сечі, що вимагає імплантації штучного сфінктера, зустрічається у 0.8-3% пацієнтів. Застосування нервосберегающей техніки дозволяє зберегти потенцію у 50% -90% хворих. Радикальна простатектомія при правильному відборі хворих дозволяє досягти чудових результатів 10- і 15-річної скоригованої виживаності - 90 і 82% відповідно. У сучасних публікаціях наводяться більш високі показники виживаності після радикальної простатектомії в порівнянні з променевою терапією при терміні спостереження 10 і 15 років. Найважливішими прогностичними факторами, що впливають на результат радикальної простатектомії, є ступінь диференціювання пухлини (сума балів за шкалою Глисона), стадія Т і передопераційний рівень ПСА. Найкращим прогнозом володіють хворі з сумою балів за шкалою Глисона <7 і стадією т1. високий передопераційний рівень пса є несприятливим прогностичним ознакою відносно рецидиву хвороби. незважаючи на те, що радикальна простатектомія традиційно застосовується тільки у хворих локалізованим раком простати, ряд авторів вважає можливим виконання хірургічного лікування пацієнтам з клінічною стадією т3n0. віддалена виживаність даної групи хворих значно поступається результатами лікування стадій т1-т2, однак при застосуванні ад'ювантного гормонального і променевого лікування 10-річна безрецидивної і загальна виживаність досягають 61% і 70% відповідно. неоад'ювантна гормональна терапія перед радикальною простатектомії у хворих локальним (т1-т2) раком передміхурової залози призводить до зменшення розмірів простати на 30-50% і зниження частоти наявності пухлини по краю резекції на 18-37%. незважаючи на це, неоад'ювантна гормонотерапія не збільшує тривалості безрецидивного періоду і виживаності, що обмежує її застосування рамками наукових досліджень. неоад'ювантна гормональна терапія у хворих з місцево-поширеним (т3) раком призводить до зменшення розмірів простати, що відповідає переходу клінічної стадії т3 в т2 у 47% хворих, що, однак, підтверджується морфологічно тільки в 10% випадків. ад'ювантна терапія після радикальної простатектомії виявлення пса в сироватці крові у хворих після радикальної простатектомії зазвичай вказує на місцевий рецидив або поява метастазів. час розвитку біохімічного рецидиву дозволяє з певною часткою достовірності припустити, чим викликане підвищення сироваткового пса. у більшості хворих поява визначається пса більше ніж через рік після операції пов'язане з місцевим рецидивом. навпаки, у половини пацієнтів з появою пса протягом першого року після операції, виявляються віддалені метастази. швидкість наростання пса може також побічно вказувати на причину біохімічного рецидиву. ад'ювантна променева терапія післяопераційна ад'ювантна променева терапія у хворих з патологічною стадією т3, сумою балів за шкалою глисона> 7 і ПСА> 10 зменшує ризик місцевого рецидиву і покращує безрецидивную виживання. Тим не менш, не існує даних, які говорять про збільшення загальної виживаності та вплив на розвиток віддалених метастазів. До появи результатів рандомізованих досліджень ад'ювантна променева терапія не повинна призначатися рутинно. Проведення останньої виправдано тільки при доведеному місцевому рецидив. Поєднання ад'ювантного опромінення з гормональною терапією, можливо, дозволить отримати кращі результати. Адьювантная гормональна терапія В даний час ряд робіт показав переваги ранньої максимальної андрогенної блокади після радикальної простатектомії у хворих з метастазами в лімфатичні вузли. Однак це справедливо тільки по відношенню до пацієнтів з диплоїдними пухлинами. Монотерапія антиандрогенами (Касодекс 150 мг / добу) як ад'ювантне лікування після простатектомії та променевої терапії достовірно зменшує ризик прогресії захворювання при терміні спостереження до 3-х років. Тим не менш, поки не відомо, чи робить вплив ад'ювантна терапія на загальну виживаність. Променева терапія Променева терапія показана пацієнтам з локальними формами раку передміхурової залози (Т1-Т2), бажають уникнути хірургічного лікування або мають високий операційно-анестезіологічний ризик, а також хворим з клінічною стадією Т3N0M0. В останні роки для оптимізації променевої терапії широко застосовується конформне опромінення, що дозволяє в трьох проекціях вибрати найбільш оптимальні умови променевого впливу з мінімальним впливом на навколишні тканини, що дозволяє збільшити сумарну осередкову дозу з традиційних 60-70 Гр до 81 Гр при разовій осередкової дозі 1.8- 2 Гр. Кандидати для променевої терапії повинні мати достатньо довгу очікувану тривалість життя. У пацієнтів з високим ризиком ураження лімфовузлів (ПСА> 10 нг / мл, сума балів за шкалою Глисона> 7) бажано виконання тазової лімфаденектомії, т. К. При наявності метастазів результати променевої терапії незадовільні. На жаль, лімфаденектомія не виконується більшості хворих, які отримують променеву терапію, що призводить до помилок в стадіювання. Відповідно, результати променевої терапії важко адекватно порівняти з результатами хірургічного лікування, коли патологоанатомом точно визначається стадія Т, G, обсяг пухлинного вузла і стан лімфатичних вузлів. Загальна 10- і 15-річна виживаність після проведення променевої терапії, за даними різних авторів, становить 54-63% і 41-46% відповідно. Безпосередні місцеві променеві реакції різного ступеня вираженості спостерігаються у значної частини хворих з боку нижніх сечових шляхів і ректосігмоідного відділу товстої кишки. Більшість з них купірується протягом найближчих 4 місяців. Імпотенція розвивається більш ніж у половини (55-63%) пацієнтів у віддалені терміни після закінчення променевої терапії. Інші можливі найближчі та віддалені ускладнення променевого лікування включають діарею (1.4-7.7%), ректальні кровотеча (2.6-14.9%), гематурію (2.6-10.8%), стриктури уретри (4.1-11%), нетримання сечі (0.4-1.4% ). Дані останніх років свідчать про перевагу комбінованого гормоно-променевого лікування у хворих локальним раком передміхурової залози з несприятливим прогнозом, а також пацієнтів з клінічною стадією Т3. Питання про доцільність застосування променевої терапії у пацієнтів з метастазами в лімфатичних вузлах (N +) залишається спірним. Ряд робіт показав достовірне збільшення безрецидивної виживаності, поліпшення місцевого контролю, але відсутність збільшення загальної виживаності в порівнянні з застосуванням відстроченого гормонального лікування. Спостереження за хворими, які перенесли променеву терапію, не відрізняється від такого після хірургічного лікування. Основою спостереження є регулярне визначення ПСА і виконання пальцевого ректального дослідження. Виконання радикальної простатектомії у разі виникнення рецидиву після променевого лікування пов'язане з великим числом ускладнень (стриктура міхурово-уретрального анастомозу, нетримання сечі) і тому виконується рідко. Брахітерапія Альтернативним методом променевого впливу на передміхурову залозу при лікуванні стадії Т1-Т2 є застосування брахітерапії або інтерстиціальної променевої терапії. Сутність брахітерапії полягає у введенні під контролем УЗД в передміхурову залозу гранул радіоактивного I 125. Доза опромінення тканини простати при використанні монотерапії I 125 досягає 140-160Гр, при комбінації з зовнішньої променевою терапією 120гр. При цьому, на відміну від дистанційної променевої терапії, навколишні тканини практично не страждають. Процедура введення капсул займає близько години і проводиться в амбулаторних умовах, що вигідно відрізняє її від інших видів променевого лікування. Результати брахітерапії раку передміхурової залози початкових стадій не поступаються дистанційної променевої терапії. Можливі ускладнення включають гостру затримку сечі, уретрит, стриктуру уретри, нетримання сечі, виразки прямої кишки з можливим кровотечею, освіта уретроректального свища, однак частота цих ускладнень невелика. У пацієнтів з клінічною стадією Т3 брахитерапія повинна поєднуватися з зовнішнім опроміненням. Відстрочене лікування Спостереження виправдано у пацієнтів з серйозними супутніми захворюваннями, такими як важкі форми цукрового діабету, ІХС, ниркова, печінкова, легенева недостатність та ін. Спостереженню підлягають пацієнти зі стадіями Т1а і Т1с з високо диференційованої аденокарциномою. У разі стадії Т2, добре або помірно диференційованої пухлини при вирішенні питання про можливе спостереженні до уваги повинен прийматися вік, очікувана тривалість життя, супутні захворювання і думка хворого. Основою спостереження є регулярне визначення ПСА і виконання пальцевого ректального дослідження. У разі появи ознак прогресії можливо повернутися до розгляду інших варіантів лікування або почати гормональне лікування. Висновок Локальний рак передміхурової залози становить реальну загрозу для життя і в кінцевому підсумку неминуче призводить до загибелі хворого. Використання визначення рівня ПСА сироватки крові дозволяє на 5-7 років раніше діагностувати захворювання, що дає шанс на лікування за допомогою радикальної простатектомії або променевої терапії. Радикальна простатектомія є одним з найбільш ефективних методів лікування локального раку простати з низьким числом ускладнень і дозволяє отримати хороші показники 10- і 15-річної виживаності. Хворі молодого віку, без серйозних супутніх захворювань повинні розглядатися як кандидати для цієї операції. Правильний відбір хворих необхідний для досягнення повного лікувального успіху і морального задоволення хірурга.