Гострий холецистит - етіологія, симптоми, діагностика та лікування

 Гострий холецистит - гостре запалення жовчного міхура - займає друге місце після гострого апендициту за частотою в структурі захворювань «гострого живота». Жінки хворіють гострим холециститом в 8-10 разів частіше за чоловіків. За даними різних авторів, гострий холецистит розвивається на тлі жовчнокам'яної хвороби від 66 до 93% всіх випадків. Взагалі, частіше гострим холециститом хворіють люди похилого та старечого віку; частка хворих на гострий холецистит серед цієї групи пацієнтів становить від 50 до 76% всіх хворих. Летальність залишається на високому рівні і складає 4-10%. Складність діагностики, небезпека і темп розвитку загрозливих для життя ускладнень, багато невирішені питання хірургічної тактики гострого холециститу висувають це захворювання на перше місце серед проблем невідкладної хірургії органів черевної порожнини. Етіологія і патогенез гострого холециститу багато в чому обумовлені анатомічними і функціональними зв'язками жовчного міхура зі шлунком, підшлунковою залозою і дванадцятипалої кишкою. Ця зона початкового відділу травного тракту дуже складна як за своєю анатомії, так і по функціональним зв'язкам. Тому, з одного боку, порушення функції шлунка, дванадцятипалої кишки та підшлункової залози безпосередньо впливають на роботу жовчного міхура, печінки і жовчовивідних проток, і навпаки. З іншого боку, анатомічні особливості будови жовчного міхура (наявність розширень, сліпих кишень, глибоких складок слизової) сприяють за певних умов розвитку інфекційного процесу. Мікрофлора при гострому холециститі найчастіше ідентична кишкової. Тому прийнято вважати, що інфекція проникає в жовчний міхур висхідним шляхом. Мікроби можуть бути занесені в жовчний міхур потоком крові (гематогенний шлях), але це має лише другорядне значення. Основними факторами, що сприяють проникненню інфекції і розвитку запального процесу, є: по-перше, наявність каменів у жовчному міхурі; по-друге, дискінезії жовчних шляхів і дуоденостаз, т. е. розладу рухової функції дванадцятипалої кишки, що виражаються в застої вмісту; по-третє, хронічні захворювання підшлункової залози. У осіб похилого та старечого віку, особливо в останніх, велике значення має порушення кровопостачання жовчного міхура. У цих хворих гострий холецистит розвивається у зв'язку із закупоркою міхурово артерії та розвитком первинного некрозу слизової оболонки або всієї стінки жовчного міхура. Клінічна картина і діагностика. Гострий холецистит починається, як правило, гостро, з появи болю різної інтенсивності в правому підребер'ї і епігастральній (подложечной) області. Болі носять постійний характер. Іноді напад починається зі переймоподібних болю (ниркова колька), які потім через деякий час стають постійними. Болііррадіюють в поперек, праву лопатку і нерідко в шию і надключичні область праворуч. У хворих, як правило, буває блювота їжею, жовчю, що не приносить полегшення. Часто підвищується температура до субфебрильних цифр. При вираженому деструктивному процесі або при приєднанні холангіту (гнійного запалення внутрішньопечінкових або позапечінкових ходів) бувають приголомшливі озноби з лихоманкою до 40 ° С. Нерідко у хворих гострим холециститом має місце механічна жовтяниця, зумовлена ??повної або часткової закупоркою загальної жовчної протоки камінням або ж розвитком холангіту. Тоді хворі можуть скаржитися на жовтушність шкіри, свербіж шкіри і ахолічний стілець (коли калові маси обесцвечени і мають вигляд глини у зв'язку з тим, що жовч, яка надає калу звичайну забарвлення, в кишки не надходить). При опитуванні хворого слід особливу увагу звернути на симптоми жовчнокам'яної хвороби. При ретельному опитуванні, як правило, вдається встановити, що схожі напади болю, але, може бути меншою інтенсивності, були і раніше. Мають певне значення виявлення у хворого захворювань шлунка, товстої кишки (часті запори), здуття живота або тяжкість після прийомів їжі. Частина хворих, що довгостроково страждають жовчнокам'яної хворобою, були вже раніше обстежені в стаціонарі. Тоді необхідно уважно ознайомитися з наявними у хворих виписками і при направленні на госпіталізацію взяти їх з собою. При огляді хворого насамперед потрібно звернути увагу на харчування. Найчастіше це бувають жінки 40 - 60 років, які страждають ожирінням. Відзначаються субиктеричность склер, т. Е. Легка жовтушність. При дослідженні пульсу відзначається його почастішання до 90-100 в 1 хв. Артеріальний тиск не змінюється, але у ряду хворих може відзначатися значний підйом артеріального тиску. Мова сухий, обкладений, хворі відзначають відчуття спраги. При огляді живота визначається розлита болючість у верхній половині, більше в правому підребер'ї, де зазвичай виявляється напруження м'язів передньої черевної стінки. Це винятково важливий симптом, що нагадує про наявність катастрофи в животі в області правого підребер'я. Нерідко, відволікаючи хворого розмовою від огляду живота, вдається пропальпувати збільшений жовчний міхур або ж щільний болючий інфільтрат в правому підребер'ї. У цих випадках, з дозволу хворого, необхідно на шкірі обвести кордону інфільтрату легко змивається фарбою фломастера. Останнє необхідно для контролю за зміною розміру жовчного міхура або інфільтрату, так як при зменшенні розмірів або зникненні пальпируемого жовчного міхура при поліпшенні самопочуття хворого можна думати купировании гострого процесу. Нерідко в правому підребер'ї, особливо при розвитку місцевого перитоніту, можуть визначатися позитивні симптоми Щоткіна - Блюмберга. При гострому холециститі визначають ряд симптомів, які, як вважається, є патогномонічними для цього захворювання. Симптом Грекова - Ортнера полягає в хворобливості при постукуванні по реберної дузі справа. Симптом Георгіївського - болючість при пальпації між ніжками грудиноключично-соскоподібного м'яза праворуч і іррадіація болів в праву надключичну область і шию справа. Симптом Мерфі визначають наступним чином: ліву долоню кладуть на праву реберну дугу так, щоб 4 пальці лежали на реберної дузі, а I палець знаходився в точці розташування жовчного міхура. Притискаючи I палець до передньої черевної стінки, хворому пропонують глибоко вдихнути. При цьому глибокий вдих переривається через різку хворобливості в зоні жовчного міхура. Механізм симптому пояснюється тим, що при вдиху збільшений і збуджений жовчний міхур опускається вниз і наштовхується на I палець досліджує, що викликає сильний біль. Нерідко гострий холецистит супроводжується або ж виникає на тлі гострого запалення підшлункової залози (гострого панкреатиту), що значно ускладнює стан хворого. З ускладнень гострого холециститу найбільш часто зустрічається запальний інфільтрат, що утворюється внаслідок прагнення організму захиститися від інфекції і відмежувати її. У подальшому інфільтрат розсмоктується або ж утворюється відмежований гнійник в подпеченочном просторі. Найнебезпечнішим ускладненням гострого холециститу є перитоніт. Він виникає як наслідок перфорації стінки запаленого жовчного міхура або поширення гнійного запалення по очеревині. Симптоматика перитоніту вказана вище. При розвитку перитоніту прогноз стає вкрай серйозним. Тільки негайна операція може врятувати життя хворих. Найчастішим ускладненням гострого холециститу є механічна жовтяниця, яка є наслідком або закупорки загальної жовчної протоки каменем, мігрувати з жовчного міхура, або виникнення холангіту. Крім того, жовтяниця при гострому холециститі може виникнути і від набряку головки підшлункової залози. При виникненні механічної жовтяниці діагностика спрощується, зате набагато серйозніше стає прогноз. Не менш небезпечним ускладненням гострого холециститу, ніж перитоніт, є розвиток гнійного холангіту, т. Е. Гнійного запалення внутрішньопечінкових проток. Холангит характеризується прогресуючою жовтяницею, лихоманкою з приголомшливими ознобами, тупими болями в області печінки і важкою інтоксикацією. Діагностика гострого холециститу в типових випадках не становить особливих складнощів. Труднощі діагностики зустрічаються при виникненні ускладнень в осіб похилого і особливо старечого віку. У цих пацієнтів больовий синдром, як правило, виражений нерізко, тому за медичною допомогою вони звертаються пізно. Крім того, у зв'язку з порушеннями кровопостачання через атеросклеротичних змін судин, що живлять жовчний міхур, у них частіше і швидше розвиваються деструктивні зміни в стінці жовчного міхура. Клінічні прояви, як правило, не відповідають тим морфологічних змін, які мають місце насправді. Тому при опитуванні та огляді цього контингенту хворих потрібно проявити наполегливість і велику уважність. Гострий холецистит слід диференціювати від високого розташування запаленого червоподібного відростка. Тут допомагають ретельно, зібраний анамнез захворювання і уважний огляд живота. При виразці дванадцятипалої кишки і шлунку характерний виразковий анамнез і все-таки більш молодий вік; частіше хворіють чоловіки, відсутня лихоманка. Лікування і тактика. Хворі з гострим холециститом підлягають негайній госпіталізації в хірургічний стаціонар. Як правило, після короткочасної інтенсивної консервативної терапії, яка одночасно є і перед-операційної підготовкою, більша частина хворих оперуються. Дії фельдшера залежать від тривалості дорозі в лікарню. Якщо дорога займає не більше години, то хворому можна нічого не вводити. При сильно вираженому больовому синдромі можна зробити ін'єкції спазмолітиків (папаверин, но-шпа, баралгін). Наркотичні анальгетики краще не вводити. Ін'єкції більш доцільно проводити внутрішньовенно. При більш тривалому шляху до стаціонару необхідно проводити інтенсивну інфузійну терапію, яка показана особам з ускладненими формами холециститу, високою лихоманкою і ознаками важкої інтоксикації. Характер цієї терапії не відрізняється від описаної в розділі «Перитоніт». Введення антибіотиків недоцільно. Найбільш важка ситуація виникає тоді, коли з тих чи інших причин хворого не можна евакуювати в стаціонар. Тоді фельдшер повинен проконсультуватися з лікарем по телефону і проводити повний курс консервативної терапії. Внутрішньовенні вливання виконуються за програмою раз-справи «Перитоніт» з обов'язковим додаванням спазмолітиків. Хворим обов'язково призначаються нітрати (нітрогліцерин, нітросорбіт). Ці препарати знімають спазм сфінктерів жовчовивідної системи і сприяють нормальному відтоку жовчі. Введення антибіотиків також необхідно. Слід віддавати перевагу антибіотикам широкого спектру дії, що впливає на грамнегативну мікрофлору, наприклад комбінації групи пеніциліну з аміноглюкозиди. Дозу антибактеріальних препаратів слід вибирати залежно від маси тіла хворих. Необхідно відзначити, що, як уже зазначалося вище, однією з найбільш частих причин виникнення гострого холециститу є жовчнокам'яна хвороба. Завданням фельдшера є своєчасне виявлення і санація хворих, що страждають на жовчнокам'яну хворобу.