Торакоскопия в діагностиці та лікуванні раку легені. Можливості та перспективи. - Разом проти раку

Торакальна хірургія є одним з найбільш складних розділів медицини. Більшість операцій на легенях і органах грудної клітини були детально розроблені і впроваджені в минулому сторіччі, у зв'язку з чим в даний час інтерес лікаря спрямований не на винахід нових видів хірургічних втручань, а на вдосконалення наявних методик шляхом зменшення травматизму, зниження кількості ускладнень, отримання кращого косметичного ефекту. У цьому зв'язку питання хірургічного доступу має принципове значення. З часу зародження торакальної хірургії і впродовж багатьох десятиліть стандартна бокова торакотомія була найбільш поширеним доступом для виконання операцій на органах грудної клітки. Переваги її очевидні - цей доступ дозволяє виконати всі необхідні оперативні прийоми при резекціях легені, видаленні новоутворень середостіння, втручаннях на магістральних судинах, серці, стравоході і т. Д. Основним недоліком стандартною бічною торакотомии є висока травматичність, що супроводжується вираженим больовим синдром, що вимагає застосування наркотичних анальгетиків. Ендоскопічна хірургія - метод оперативного лікування захворювань, коли радикальні втручання виконують без широкого розтину покривів, через точкові проколи тканин або природні фізіологічні отвори. З кінця 80-х років ці операції виконують під контролем відеомонітора. В першу чергу ендохірургія охоплює операції на органах черевної та грудної порожнини - лапароскопічні та торакоскопічних втручання. Саме ендохірургія дозволила найрадикальнішим чином перейти до виконання мінімально інвазивних втручань. Торакоскопия до кінця 50-х років застосовувалася з метою створення і підтримки штучного пневмотораксу при туберкульозі легенів, хоча ще в 1934 р Пікхард при торакоскопії вперше виявив і описав целомічну кісту перикарда. З появою туберкулостатичних препаратів і розвитком хірургії легенів коллапсотерапія в лікуванні туберкульозу стала неактуальною, а торакоскопия - рідкісної процедурою у клінічній практиці. Торакоскопия застосовувалася також з лікувальною метою при втручаннях на вегетативної нервової системи. Заттер Р. (1980) і Іоффе Л. Ц. (1982) повідомили про успішні торакоскопічних симпатектомію. Мала травматичність торакоскопічних операцій вигідно відрізняє їх від втручань, що проводяться торокотомним доступом. У 1992 р Lewis RG, Caccavale RJ вперше опублікували матеріал про 100 відеосопровождаемих операціях у хворих з різною патологією органів грудної клітки. Відеоконтроліруемие операції (VATS), при яких контроль за ходом операції відбувається через відеомонітор, але інструменти вводяться через мініторакотомний доступ, мають ряд переваг: дозволяють використовувати загальнохірургічні інструменти змішувальні апарати, технічно простіше зробити гемостаз, забезпечити герметичність легеневої тканини, не потрібно роздільна інтубація бронхів , можливі пальпаторне маніпуляції в рані і оцінка патологічного процесу. Зростаюча популярність мінідоступу зумовлена ??прагненням розширити показання методу, визначити можливості та доцільність його застосування в різних розділах торакальної хірургії. Найбільш суттєві особливості ендохірургіі наступні: - Огляд внутрішніх органів і маніпуляції з ними виробляють опосередковано, за допомогою відеомонітора (на відміну від прямого візуального контролю у відкритій хірургії). Зазвичай операцію виконують в умовах двомірного зображення. - Видиме простір обмежений, відсутнє відчуття «глибини». Об'єкти збільшені в кілька разів, що має як свої переваги, так і недоліки. - Положення оптичної системи і робочих інструментів щодо фіксоване. - Спостерігається «ефект гойдалок» - напрям руху робочої частини інструментів назад напрямку переміщення рукояткі.- Пальпація органів можлива тільки за допомогою інструментів, що не дають тактильних відчуттів і мають обмежену свободу рухів. Необхідно застосовувати спеціальне обладнання та інструменти. Переваги ендоскопічної хірургії перед традиційною можуть бути сформульовані наступним чином: - Зниження травматичності операції. Обсяг розсікають тканин, величина крововтрати і болю після операції істотно менше. Багато переваги цієї технології прямо пов'язані з малою травмою. - Зниження частоти і тяжкості ускладнень. Менше інфікується операційний простір. Не відбувається охолодження і висушування серозної поверхні внутрішніх органів, що зменшує ймовірність утворення спайок. - Зниження тривалості перебування в стаціонарі після операції. За рахунок швидкого відновлення життєвих функцій тривалість госпітального періоду менше в 2-5 разів. Терміни втрати працездатності і повернення до звичайного способу життя коротше в 3-4 рази. - Зниження вартості лікування. Хоча спеціальне обладнання для ендохірургіческіх втручань підвищує вартість операції, лікування в цілому дешевше на 20-25% за рахунок зменшення госпітального періоду, витрати медикаментів і швидкій реабілітації пацієнта. - Косметичний ефект надзвичайно важливий, особливо для жіночої частини населення. - Зниження потреби в лікарських препаратах має не тільки економічне, але й профілактичне значення. Мінімально інвазивне лікування - це і мінімум препаратів з їх побічним і токсичним впливами. Переваги малоінвазивної технології найбільш яскраво проявляються там, де травма при створенні доступу порівнянна або превалює над травматичностью самої порожнинної операції. В міру ускладнення операції, при необхідності розсічення обширних пластів тканин і формування анастомозів, переваги ендохірургіі губляться. Анестезіологічної ПОСОБІЕОсновним видом анестезії при торакоскопічних операціях є загальне знеболювання з штучної вентиляції легенів. Роздільна інтубація бронхів з виключенням з дихання легкого на стороні поразки забезпечує простір, достатній для проведення втручання. Спали, нерухоме легке створює умови для виконання маніпуляцій як на найлегшому, так і на інших органах грудної порожнини. ДІАГНОСТИЧНА ТОРАКОСКОПІЯТоракоскопія - один з найбільш інформативних інвазивних методів діагностики захворювань органів плевральної порожнини. Мала травматичність і добра переносимість процедури в поєднанні з великими діагностичними можливостями роблять торакоскопію операцією вибору для прицільної біопсії плеври, лімфатичних вузлів і пухлин середостіння, тканини легені. Обов'язковий результат діагностичної торакоскопії - отримання адекватного гістологічного чи цитологічного матеріалу і висновку про характер патологічного процесу. Показання до виконання діагностичної торакоскопії: 1. Ексудативний плеврит неясної етіології. Найбільш часто плеврит викликаний туберкульозом, злоякісної мезотеліомою або дисемінацією раку по плеврі. Діагностичну торакоскопію виконують з метою отримання повноцінного матеріалу біопсії під контролем зору. Інші методи підтвердження діагнозу (цитологічне дослідження плеврального випоту, сліпа біопсія) менш інформативні. 2. Рак легені. При підозрі на метастатичне ураження медіастинальної лімфатичних вузлів (наприклад, первинна пухлина, невеликих розмірів, локалізована в правій легені, і є поразка лімфатичних вузлів зліва) діагностична торакоскопія з біопсією дозволяє встановити поширеність пухлинного процесу і вибрати необхідну тактику лікування. 3. Медіастинальної лімфаденопатія. Діагностична торакоскопія показана всім хворим зі збільшеними лімфатичними вузлами середостіння для встановлення характеру ураження (лімфогранулематоз, злоякісна лімфома, саркоїдоз, туберкульоз), так як тільки гістологічне та імуногістохімічне дослідження ураженого лімфатичного вузла може підтвердити діагноз. 4. Лімфоми з ураженням лімфатичних вузлів середостіння. Діагностична торакоскопія з біопсією лімфовузлів середостіння показана всім хворим лімфомою (лише у разі відсутності ураження периферичних лімфатичних вузлів), так як тільки даний метод дозволяє провести достатній паркан морфологічного матеріалу для проведення імуногістохімічного дослідження і визначення типу лімфопрофелератівного захворювання. 5. Метастатичне ураження легенів без виявленого первинного вогнища. У діагностиці інтерстиціальних та дисемінованих захворювань легенів діагностична торакоскопія з крайовою резекцією - найбільш точний метод, що дозволяє отримати достатній матеріал для гістологічної верифікації процесу. Бронхологіческое обстеження, трансторакальная пункція тканини легені при цій патології мало інформативні. ОПЕРАТИВНА торакоскопію Операції при первинному раку легкого Широке впровадження в клінічну практику в торакальному відділенні РОНЦ отримали радикальні операції при периферичному раку легені. Показанням до торакоскопічної лобектомія є клінічна стадія хвороби c T1-2N0M0. Обов'язковою умовою є відсутність метастатичного ураження лімфатичних вузлів середостіння. Оперативне втручання виконується через 4 торакопортов. Обов'язковою умовою радикалізму виконаної операції є видалення лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння (систематична лімфодіссекція). Дистанційна частка виводиться з плевральної порожнини через мініторакотомний розріз (5-7см), який виконується в кінці оперативного втручання, лише з метою видалення препарату. Як правило, середня тривалість перебування пацієнта в клініці після торакоскопічної лобектомія становить 4-5 днів. Операції при периферичних пухлинах легкого і солітарних метастазах Периферичні пухлини легенів і солітарні метастази є показанням для їх оперативного лікування. Диференціальна діагностика доброякісних і злоякісних новоутворень легень складна. Незважаючи на непрямі рентгенологічні та КТ - ознаки доброякісності процесу, остаточний діагноз встановлюють тільки при гістологічному дослідженні препарату. Бронхоскопічне дослідження малоинформативно при невеликих периферичних пухлинах. Солітарні легеневі метастази також є показанням до оперативного лікування. Обсяг втручання при доброякісних периферичних пухлинах і солітарних метастазах - атипова резекція легені або вилущування пухлини. Оперативне лікування пухлин і кіст середостіння відеоторакоскопії в лікуванні пухлин і кіст середостіння можна вважати методом вибору, тому що травматичність загальноприйнятою торакотомии в ряді випадків значно вище самого етапу видалення пухлини. Навіть невеликі медіастинальні новоутворення змушують хірурга виконувати несоразмерімо великі розрізи грудної стінки. Показаннями до торакоскопічної операції є: целомічні кісти перикарда, медіастинальні ліпоми, доброякісні тимоми, нейрогенні пухлини середостіння, фіброми середостіння, тератоми середостіння, кісти вилочкової залози, бронхогенние кісти.