Діагностика. Лікування раку сечового міхура - Рак сечового міхура - Злоякісні новоутворення сечових шляхів - Разом проти раку

Для виявлення та адекватного стадіювання раку сечового міхура необхідне застосування комплексного обстеження, що включає фізикальні, інструментальні та лабораторні методи. Провідну роль у діагностиці пухлин сечового міхура займає цистоскопія, що дозволяє оцінити кількість, локалізацію, розміри, характер росту новоутворень. Для підтвердження діагнозу використовується цитологічне дослідження сечі, яке дозволяє виявити клітини раку у хворих з низкодиференційованими пухлинами або carcinoma in situ сечового міхура. Однак при високодиференційовані раку результати цитологічного дослідження бувають негативними в 25% -70% випадків. Чутливість методу складає, в середньому, 40%. Крім цитологічного дослідження сечі, в даний застосовується ряд лабораторних тестів, що дозволяють запідозрити рак сечового міхура на підставі виявлення в сечі ряду речовин: тест на наявність специфічного антигену ВТА (blader tumor antigen) (чутливість методу - 67%), BTA TRAK тест (чутливість методу - 72%), тест на ядерний матриксний потеін (NMP-22) (чутливість методу - 53%), визначення теломерази, хемілюмінісценції гемоглобіну (чутливість методу - 67%). Більшість зазначених тестів розроблено недавно і ще не знайшло широкого застосування в клінічній практиці. Необхідність виконання внутрішньовенноїурографії з низхідній цистографії останнім часом оскаржується в зв'язку з низькою діагностичною цінністю при оцінці новоутворень сечового міхура. Більшою точністю володіє трансабдомінальна ультразвукова комп'ютерна томографія (УЗКТ), що дозволяє виявити новоутворення, оцінити його локалізацію, розміри, і глибину проростання стінки сечового міхура. Крім того, даний метод дає інформацію про наявність або відсутність дилатації верхніх сечовивідних шляхів. Трансуретральная УЗКТ володіє більшою точністю при оцінці глибини інвазії пухлини, ніж трансабдоминальное дослідження. Чутливість методу складає 90%, специфічність - 76%. Трансуретральная УЗКТ дозволяє отримати більш точні результати, що стосуються глибини проростання стінки сечового міхура, при поверхневих новоутвореннях. Комп'ютерна томографія (КТ) повинна входити в алгоритм обстеження хворих інфільтративним раком з метою оцінки глибини інвазії пухлини і виявлення метастазів у тазові і заочеревинні лімфовузли. Чутливість методу складає 83%, специфічність - 82%. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє отримувати зображення сечового міхура, а також простати, сім'яних пухирців, тазових лімфовузлів в кількох проекціях, що полегшує інтерпретацію результатів дослідження. Чутливість методу складає 73%, специфічність - 84%. На відміну від УЗКТ, КТ та МРТ володіють найбільшою точністю при оцінці ступеня поширеності інвазивних пухлин. Крім цього, всім хворим на рак сечового міхура необхідно виконання УЗКТ органів черевної порожнини і заочеревинного простору, а також рентгенографії органів грудної клітки з метою визначення ступеня поширеності пухлинного процесу. Лікування Великим значенням для вибору методу лікування та складання прогнозу володіє підрозділ пухлин сечового міхура на поверхневі (Tis-Ta T1) і інвазивні (T2-T3-T4). Крім того, істотний вплив на лікувальну тактику робить виділення в групі поверхневих пухлин Тis. Carcinoma in situ (CIS) є інтраепітеліальної пухлиною, для клітин якої характерна відсутність здатності до адгезії. Втрата міжклітинних зв'язків є причиною агресивної клінічного перебігу даної пухлини, яка характеризується вкрай високим ризиком прогресії з розвитком інвазії стінки сечового міхура і дисемінацією пухлинного процесу. Ступінь гістопатологічного диференціювання також є значущим прогностичним фактором і впливає на вибір тактики лікування. Лікування раку сечового міхура Ta і T1 стадій Оптимальним методом лікування поверхневого раку Ta і Т1 стадій є ТУР сечового міхура. При цьому проводиться послідовна резекція екзофітного компонента, а потім ніжки і підстави пухлини за допомогою петлі резектоскопа. ТУР необхідно виконувати таким чином, щоб максимально зберегти архітектоніку стінки органу і співвідношення пухлини з усіма її шарами. З метою підвищення радикальності виконуваного втручання можливе застосування флуоресцентного контролю, заснованого на появу в синьому світлі червоного свічення пухлини, індукованого 5-аминолевулиновой кислотою. Біопсія незміненій слизової повинна виконуватися в усіх випадках при позитивному результаті цитологічного дослідження сечі, навіть за відсутності пухлини або наявності непапіллярного новоутворення сечового міхура. Додаткова біопсія хворим з солітарні папілярними пухлинами не показана, так як сама по собі не несе додаткової інформації, а пошкодження слизової теоретично може провокувати імплантацію клітин раку. Усі видалені тканини піддаються гістологічному дослідженню. Шматочки пухлини і підозрілі щодо пухлинного росту ділянки стінки сечового міхура повинні бути промарковані з метою адекватної оцінки ступеня поширеності пухлинного процесу. З метою правильного встановлення стадії Т необхідно роздільне вивчення екзофітного компонента і підстави пухлини. Основними ускладненнями ТУР сечового міхура є інтра- і післяопераційний кровотеча і перфорація сечового міхура. При наявності малого числа (1-3) дрібних поверхневих пухлин і перевірити діагноз можливе виконання трансуретральної коагуляції (ТУК) змінених ділянок слизової. Відкрита резекція сечового міхура при поверхневому раку в даний час застосовується рідко, при наявності пухлини, видалення якої за допомогою ТУР пов'язане з високим ризиком кровотечі або перфорації. До даної групи новоутворень відносяться великі пухлини верхівки сечового міхура. При виборі методу подальшого лікування хворих на рак сечового міхура Ta і Т1 стадій необхідно брати до уваги ризик розвитку рецидиву і прогресування пухлинного процесу, можливість розвитку побічних ефектів і співвідношення ціна-ефективність. Частота рецидивів поверхневого раку сечового міхура, навіть після адекватного лікування, дуже висока і досягає 30% -80%. Ризик прогресування з розвитком інвазії невисокий, однак імовірність появи інфільтративного росту при пухлинах T1G3, складових 10% поверхневих пухлин, збільшується до 50%. Ризик рецидивування і прогресії може бути передбачений на підставі клінічних і морфологічних даних. Фактори прогнозу розвитку рецидиву, в порядку убування значущості, наступні: Кількість пухлин на момент встановлення діагнозу; Частота рецидивів у попередній період; рецидив через 3 місяці після лікування; Розмір пухлини: чим більше пухлина, тим вище ризик рецидиву; Ступінь гістопатологічного диференціювання пухлини. Найбільш важливим прогностичним значенням для появи інфільтративного росту володіє ступінь анаплазії і стадія Т пухлини. Грунтуючись на даних прогностичних факторах, всі поверхневі пухлини сечового міхура можуть бути розділені на наступні групи ризику: група низького ризику: одиничні пухлини Ta G1 менше 3 см в діаметрі; група високого ризику: T1G3, множинні або часто рецидивуючі пухлини, Tis; група помірного ризику: інші поверхневі пухлини Ta-1, G1-2, множинні пухлини більше 3 см в діаметрі. У всіх випадках безпосередньо після ТУР сечового міхура показано Внутрішньоміхурове введення хіміопрепарату. Це дозволяє знизити ризик розвитку рецидиву на 50%. Пацієнтам групи низького ризику додаткове лікування не показано. Хворим, які належать до груп помірного і високого ризику розвитку рецидиву, потрібне проведення 4-8-тижневого курсу Унутрипузирна БЦЖ- або хіміотерапії. Показанням до того, щоб відкласти або зупинити лікування є важка дизурія. В основному профілактичний вплив інтравезікальние терапії реалізується безпосередньо після її проведення. Тому у випадках відсутності розвитку рецидиву більш ніж через 6 місяців після втручання, подальше застосування Унутрипузирна терапії не показано. Ад'ювантна Унутрипузирна БЦЖ-терапія, вперше запропонована Morales в 1976 р, має високу ефективність при поверхневих пухлинах сечового міхура з високим ризиком розвитку рецидиву і є методом вибору при проведенні ад'ювантної лікування даної категорії хворих. Вакцина БЦЖ представляє собою суспензію життєздатних бацил Кальмета-Герена. Механізм її протипухлинної дії остаточно не вивчений. Однак відомо, що в його основі лежить індукція місцевого імунної відповіді, в якому задіяні макрофаги, Т-лімфоцити і ряд цитокінів. Ад'ювантна терапію вакциною БЦЖ починають не раніше, ніж через 4 тижні після ТУР сечового міхура. При наявності гематурії необхідно відкласти початок лікування з метою уникнення розвитку тяжких системних ускладнень. Абсолютним протипоказанням до внутріпузирного введенню вакцини БЦЖ є активний туберкульоз. Оптимальні дози вакцини БЦЖ в даний час не встановлені. Найбільш часто застосовується разова доза 100 мг. Однак показано, що при папілярному раку сечового міхура Т1-а G1-2 редукція дози до 25% дозволяє добитися того ж ефекту, що і застосування стандартних дозувань, при меншій вираженості побічних реакцій. Продовжує обговорюватися питання про оптимальну схему лікування. Найбільш поширеним є режим Унутрипузирна БЦЖ-терапії з використанням шести щотижневих інстиляцій. Ад'ювантна БЦЖ-терапія дозволяє знизити частоту рецидивів поверхневого раку після ТУР сечового міхура, а також збільшити специфічну виживаність даної групи хворих. За зведеними даними п'яти великих рандомізованих досліджень, відсутність рецидивування відзначається у 70% пацієнтів, які отримували ад'ювантну імунотерапію, порівняно з 31% серед хворих, яким виконувалася тільки ТУР. Десятирічна безрецидивна і загальна виживаність становить 62% і 75% відповідно в групі пацієнтів, яким проводилося профілактичне лікування вакциною БЦЖ, і 37% і 55% відповідно серед хворих, що не отримували ад'ювантної терапії. Найбільш поширеним ускладненням БЦЖ-терапії є цистит, який розвивається у 90% хворих. У 40% спостережень відзначають появу макрогематурии. Більш серйозними побічними ефектами є фебрильна лихоманка (3%), гранулематозний простатит (0,9%), пульмоніт і гепатит (0,7%). БЦЖ- сепсис має місце у 0,4% пацієнтів. У літературі описано кілька летальних результатів при розвитку даного ускладнення Унутрипузирна БЦЖ-терапії. Виражений цистит, викликаний мікобактеріями, і гематурія, що не проходять до моменту наступної інстиляції є протипоказанням до продовження лікування. Важкі місцеві, а також системні ускладнення БЦЖ- терапії вимагають проведення терапії протитуберкульозними препаратами (ізоніазид в дозі 300 мг на добу, рифампіцин в дозі 600 мг на добу, етамбутол в дозі 1200 мг на добу). Специфічне лікування БЦЖ-циститу проводять до моменту зникнення клінічних симптомів і, потім, протягом 2 тижнів після зникнення скарг. При генералізації інфекційного процесу протитуберкульозна терапія застосовується до 6 місяців. Препаратом вибору для проведення інтравезікальние хіміотерпіі є протипухлинний антибіотик мітоміцін С. Стандартна лікувальна доза даного хіміопрепарату не визначена. У більшості випадків внутрішньоміхурово вводиться від 20 мг до 40 мг мітоміцину С, розведеного 20-40 мл дистильованої води. Рання профілактична інтравезікальние терапія мітоміцином С дозволяє знизити ризик рецидивування поверхневого раку сечового міхура на 15%. Мітоміцин С дозволяє домогтися результатів, аналогічних таким при проведенні профілактичної імунотерапії. Зважаючи на високу молекулярної маси (329 к Так) даний препарат рідко викликає розвиток системних побічних ефектів. Однак описані випадки мієлосупресії. У 5% хворих відзначається поява специфічної десквамозірующей висипу долонь і геніталій. У 10% -17% спостережень на тлі застосування мітоміцину С розвиваються симптоми циститу. У 4% хворих відзначається зменшення ємності сечового міхура, що вимагає виконання цистектомії. Застосування мітоміцину С обмежено через його високу вартість. Крім того, з метою профілактики рецидивів раку сечового міхура можливе застосування Тіо ТЕФа і доксорубіцину, значно поступаються мітоміцину С і вакцині БЦЖ по ефективності. У випадках наявності субтотального і тотального поверхневого ураження сечового міхура, неможливості виконати радикальну ТУР і протипоказання до цистектомії, можливе проведення 6-8-тижневих курсів лікувальної Унутрипузирна хіміотерапії. Частота досягнення повної регресії при застосуванні мітоміцину С становить 39%, тіо ТЕФа - 27%. Наявність резидуальной пухлини після проведення Унутрипузирна хіміотерапії є показанням до виконання ТУР сечового міхура. Лікування carcinoma in situ сечового міхура. Стандартним лікуванням раку сечового міхура in situ є проведення шести щотижневих внутріпузирного інстиляцій вакцини БЦЖ. Повна ремісія відзначається в 70% випадків. При збереженні позитивних результатів цитологічного дослідження сечі і гістологічного дослідження біоптату слизової, показано проведення додаткового курсу Унутрипузирна БЦЖ-терапії. Застосування другого курсу імунотерапії дозволяє домогтися повного ефекту ще у 15% хворих. З метою запобігання рецидиву призначається підтримуюча терапія у вигляді щомісячних інстиляцій протягом 36 місяців. При неефективності другого курсу лікування, а також при ранньому розвитку рецидиву показано виконання цістуретректоміі зважаючи безперспективності подальшого консервативного лікування. Лікування раку сечового міхура T1G3Рак сечового міхура T1G3 має високу схильність до прогресування. У зв'язку з цим багато дослідників пропонують виконувати пацієнтам даної групи цистектомії. Проте проведення Унутрипузирна БЦЖ- або хіміотерапії дозволяє зберегти сечовий міхур 50% хворим на рак сечового міхура T1G3. Лікування інвазивного раку сечового міхура Радикальна цистектомія є золотим стандартом лікування інвазивних пухлин. Показанням до цистектомії є рак сечового міхура T2-4а N0-x M0. Іншими показаннями служать часто рецидивні поверхневі пухлини, що не заживається БЦЖ-терапією рак in situ, пухлини T1G3, поширені поверхневі новоутворення, при яких неможливо домогтися лікування за допомогою консервативних методів. Радикальна цистектомія увазі видалення сечового міхура єдиним блоком з простатою і насіннєвими бульбашками у чоловіків або маткою з придатками у жінок. Також видалятиметься проксимальний відділ уретри. При наявності carcinoma in situ необхідно термінове гістологічне дослідження краю резекції уретри. Показання до уретректоміі остаточно не визначені. В даний час видалення сечівника вважається необхідним при ураженні шийки сечового міхура у жінок і простатичного відділу уретри у чоловіків. Радикальна цистектомія також включає тазову лімфаденектомію з обох сторін. Лімфодіссекцію починають на 2 см вище рівня біфуркації аорти. Латеральної кордоном лімфаденектоміі є стегнової-статевого нерв. Проводять скелетизації загальних, зовнішніх клубових артерії та вени, а також видаляють лімфатичну тканину, розташовану в обтураторной ямці до візуалізації замикального нерва. Медіальної кордоном лімфодіссекціі є бокова стінка сечового міхура. Таким чином, видаляються загальні, зовнішні і внутрішні клубові, а також запірательние лімфовузли з обох сторін. Це дозволяє отримати додаткову інформацію, що стосується прогнозу захворювання. Лікувальна роль лімфодіссекціі при раку сечового міхура не підтверджена ні в одному дослідженні. В даний час існує три альтернативні методи відведення сечі після цистектомії: ілеальний кондуїт з формуванням «вологої стоми»; утримує сечу резервуар; відведення сечі в ортотопіческій артіфіціальной сечовий міхур або в безперервний кишечник, що забезпечує можливість контрольованого сечовипускання. Операція по створенню ілеальний конуіта (операція Брікер, уретероілеокутанеостомія) була запропонована в 1950 р і досі широко застосовується в клінічній практиці, будучи стандартом, з яким порівнюються результати інших операцій деривації сечі. При формуванні ілеальний кондуїту виконують резекцію термінального сегмента клубової кишки завдовжки близько 15 см. Безперервність кишечника відновлюють анастомозом «кінець-в-кінець» або «пліч-в-пліч». Приводить кінець резецированного сегмента клубової кишки вшивають. Рис.