Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі

Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі Рак нирки Рак нирки - загальна назва злоякісних новоутворень (найчастіше аденокарцином) нирки. Як лікують рак нирки? Існує кілька методик лікування раку нирки, вибір яких залежить від стадії захворювання, загального стану пацієнта і можливого впливу побічних ефектів на його здоровье.1. Операція. Для більшості пацієнтів з раком нирки основним засобом боротьби з хворобою є операція. Без хірургічного втручання шанси врятуватися від недуги малі. Лікар обирає вид втручання, виходячи з діагностичних даних про стадії і локалізації раку. Назвемо ці види: а) Радикальна нефректомії - видалення нирки, надниркової залози і жирової тканини навколо ураженого органу. Традиційно виконувалося через розріз в центрі черевної порожнини, під ребрами або на спині. Зараз найчастіше лікарі воліють лапароскопічну нефректомії - видалення органу через кілька невеликих отворів спеціальними довгими інструментами з використанням мініатюрної камери, яка вводиться в один з отворів. До даного виду втручання вдаються у випадках, коли неможливо застосувати органо-зберігає операцію, а також якщо розмір пухлини не перевищує 10 см. Більшість людей після радикальної нефректомії веде нормальне життя з однією ниркою. б) Часткова нефректомії (органо-яка зберігає хірургія) - видалення частини нирки, ураженої раком (через розріз, лапароскопічним методом або з використанням робота). Застосовується до хворих, у яких: • рак поширився в обидві нирки; • є тільки одна нирка; • є порушення у функціонуванні нирок. Таку операцію роблять, якщо розмір пухлини не більше 7 см. Вона вважається технічно складною, що вимагає від хірурга досвіду і високої кваліфікації. в) Регіонарна лімфаденектомія (висічення лімфовузлів) - видалення прилеглих до бруньки лімфатичних вузлів, іноді виконується одночасно з радикальною нефректомії. г) Адренектомія - видалення надниркової залози, стандартна частина радикальної нефректомії (якщо пухлина локалізована в нижній частині нирки, далеко від надниркової залози, хірург її залишає). д) Видалення метастаз. Приблизно у одного з чотирьох пацієнтів з раком нирки виявляють метастази в легені, кістки, мозок, печінка. Багатьом з таких хворих операція допомагає впоратися з хворобою або хоча б полегшити її сімптоми.2. Абляція та інші види локальної терапії. Якщо пацієнт дуже слабкий, щоб перенести операцію, лікарі вибирають інші способи лікування. а) Кріотерапія (кріоабляція) - руйнування пухлини холодом. Процедура являє собою введення черезшкірно або під час лапароскопії голки, по якій потім подають холодний газ. Щоб проконтролювати вплив холоду саме на ракові клітини і не торкнутися навколишні тканини, хірург стежить за процесом кріоабляціі за допомогою УЗД. б) Радіочастотна абляція - руйнування пухлини радіохвилями. Під час процедури хворому через шкіру вводять тонкий електродний зонд. Щоб підвести його точно до пухлини, процес контролюють за допомогою КТ-сканера. Потім на уражену область подають електричний струм. При радіочастотної абляції використовують місцеву анестезію. в) Артеріальна емболізація - блокування артерії, яка живить уражену нирку. Для цього під місцевою анестезією в артерію вводять речовини, які її закупорюють. В результаті нирка з пухлиною відмирають. Іноді емболізацію проводять перед радикальною нефректомії - для попередження кровотечі під час операціі.3. Активне спостереження (вичікувальна тактика). Згідно з дослідженнями, маленькі пухлини нирки ростуть досить повільно: від 0,1 до 0,8 см в рік. Пацієнтам з повільно зростаючим злоякісним ураженням немає сенсу робити операцію, яка є досить серйозним випробуванням для організму. Тому лікарі воліють в таких випадках вести активне спостереження. Воно полягає в тому, що доктор розробляє для пацієнта індивідуальний режим спостереження (наприклад, призначає огляд раз на 3 місяці). Під час регулярних візитів до лікаря хворий проходить УЗД нирок, КТ або МРТ. Якщо в період активного спостереження виявляється прискорення росту пухлини, то медик наказує хірургічне вмешательство.4. Променева терапія. Променевою терапією називають вплив на злоякісне утворення високочастотним випромінюванням, яке призводить до руйнування ракових клітин. При раку нирки проводять дистанційну радіотерапію - обробку злоякісного ураження ззовні, за допомогою спеціальної медичної установки. В цілому радіація не дуже ефективна при раку нирки. Тому до неї вдаються, якщо пацієнт дуже слабкий, щоб перенести операцію і / або в якості паліативного лікування, щоб полегшити симптоми хвороби (біль, кровотеча, симптоми, викликані метастазами в мозок і кістки). (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) При одиничних проростання пухлини в мозок іноді призначають сеанс стереотаксической радіохірургії - однократного опромінення пухлини високою дозою іонізуючого випромінювання. Незважаючи на назву, маніпуляція не є хірургічною процедурою. При її проведенні голову пацієнта фіксують у спеціальній рамці, після чого пухлина обробляють або гамма-ножем (пучком сфокусованих гамма-променів) або лінійним прискорювачем (пристроєм, що приносять до ураженого ділянці високоенергетичні рентгенівські промені) .5. Таргет-терапія. Відкриття в ракових клітинах певних генних мутацій дозволило розробити новий тип ліків, які вузьконаправлене впливають на ці мутації, тобто вражають певну мету (по-англійськи target). Такі препарати викликають менше побічних ефектів, ніж ліки для хіміотерапії. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Таргет-терапія при раку нирки - перспективний напрямок лікування, оскільки хвороба слабо піддається хіміотерапії, але досить чутлива до «цільовим» ліків. Хворим на рак нирки дають «цільові» ліки двох типів: • препарати, що зупиняють ангіогенез (ріст кровоносних судин, що живлять пухлину); • препарати, що впливають на фактори росту ракових клітин. До препаратів названих двох груп відносяться сорафеніб, сунітініб, темсіролімус, еверолімус, бевацизумаб, пазопаніб, аксітініб. Таргет-терапію зазвичай призначають при швидко прогресуючих пухлинах, щоб уповільнити їх рост.6. Імунотерапія (біотерапія). Мета імунотерапії - стимулювати імунну систему на боротьбу з хворобою і руйнування ракових клітин. Основні препарату для імунотерапії при раку нирки - це цитокіни (білки, що активують імунітет). За статистикою, у 10-20% пацієнтів прийом цитокінів призводить до зменшення пухлини в два рази. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) 7. Хіміотерапія. «Хімія» - це використання протиракових препаратів, які вводять у вену або приймають у вигляді таблеток. Ліки всмоктуються в кров, разом з кровотоком потрапляють в усі ділянки тіла і руйнують ракові клітини. Хіміотерапію проводять циклами, за періодом лікування слід період відпочинку. На жаль, рак нирки, як вже було зазначено, чинить опір хіміотерапії. Тому до неї вдаються в окремих випадках - при метастазах в інші органи. Перераховані методики лікування можуть використовуватися як окремо, так і в комбінації. Схему лікування доктора підбирають індивідуально для кожного хворого. Що відбувається після лікування раку нирки? Після закінчення курсу лікування дуже важливо залишатися під медичним наглядом, регулярно відвідуючи доктора. Рекомендована частота візитів до лікаря після операції становить раз на 6 місяців в перші два роки. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Доктора зазвичай розпитують колишніх пацієнтів про стан, проводять огляд, призначають проведення лабораторних аналізів і тестів (так, прооперованих людей медики направляють на КТ кожні 4-6 місяців). Тісний контакт з лікарями дозволяє швидше позбутися багатьох побічних ефектів лікування і вчасно попереджати рецидив хвороби. Що нового відбувається в галузі дослідження і лікування раку нирки? Боротьба з хворобою йде по декількох напрямках: вчені досліджують причини і шукають способи запобігання виникнення раку нирки; лікарі працюють над поліпшенням методик лікування недуги. Основні зусилля спрямовані на впровадження індивідуального підходу до лікування, тобто підбір таких медичних засобів та технік, які були б максимально ефективні для конкретного пацієнта і наносили мінімальний збиток його організму. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Генетика Науковці вивчають декілька генів , імовірно, що грають головну роль у зміні нормальних клітин тканин нирки в ракові. Так, у більшості злоякісних утворень нирок був знайдений ген-супресор VHL, який, можливо, обумовлює переродження здорових клітин у злоякісні. Якщо вплив цього гена на розвиток злоякісного процесу підтвердиться, можна буде розробити ліки, що пригнічують його діяльність. Нові підходи до місцевого лікування Зараз досліджують доцільність застосування в лікуванні раку нирки принципово нової технології сфокусованого ультразвуку високої інтенсивності. Суть технології полягає в обробці пухлини ззовні сфокусованим пучком ультразвуку. Таргет-терапія У медичній практиці прийнято окремо призначати пацієнтам з раком нирки ліки для таргет-терапії. В даний момент проходять клінічні випробування нового підходу, при якому ліки дають в комбінації. Також вивчається доцільність прийому «цільових» препаратів до або після операції і тестуються нові препарати (наприклад, цедіраніб і лініфаніб). (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Імунотерапія Рак нирки відноситься до онкозахворювань, які чутливі до імунотерапії. Тому в кількох медичних центрах проводять випробування нових иммунотерапевтических методик, досліджують способи активації імунної системи. Так, в одному з досліджень його автори стимулюють цитокінами клітини імунної системи, витягнуті з циркулюючої крові, а потім вводять їх в лімфовузли, що підхльостувати імунітет на боротьбу з раком. Перші результати експерименту позитивні. Вакцини У наші дні в клініках відчувають кілька типів вакцин, які змушують імунну систему боротися з раком. Переваги вакцинації при онкозахворюваннях - мінімальні побічні ефекти. Існує кілька способів виробництва протиракових вакцин: • обробка витягнутих під час операції ракових клітин таким чином, щоб вони підхльостувати імунітет, і подальше їх введення пацієнту; • ін'єкція лабораторно підготовленого вірусу, який стимулює імунну систему. Пересадка стовбурових клітин кісткового мозку або периферичної крові У людей з прогресуючим раком імунна система не здатна контролювати злоякісний процес. У таких випадках імунітет намагаються стимулювати за допомогою пересадки примітивних клітин імунної системи - стовбурових клітин. Стовбурові клітини беруть з кісткового мозку або периферичної крові донора. Хворому на рак проводять нізкодозних або високодозової хіміотерапії, щоб придушити імунну систему, а потім вводять стовбурові клітини донора, які повинні «побудувати» новий імунітет, здатний атакувати ракові клітини. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) У деяких пацієнтів описана методика вже допомогла зменшити пухлину. Правда, її застосування загрожує сильними побічними ефектами, тому пересадка стовбурових клітин при раку нирки ще не є загальноприйнятою і продовжує вивчатися. Хірургічне лікування раку нирки Хірургічний підхід і донині є єдино ефективним в лікуванні раку нирки. Роль хірургії за останні роки значно змінилася, як по відношенню до локалізованим формам, так і по відношенню до диссемінованим хворим. З одного боку, значно зросли показання до резекції нирки в початкових стадіях. З іншого боку, у зв'язку з появою схем ад'ювантної імунотерапії збільшилася роль хірургії в лікуванні хворих з метастазами і местнораспространенном формами. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Основний метод лікування раку нирки радикальна нефректомія -Отримайте загальне визнання після того, як в 1963 році Robson опублікував порівняно хороші результати хірургічного лікування. Принципи виконання радикальної нефректомії мало змінилися і включають ранню перев'язку ниркової артерії та вени, видалення нирки поза фасції Герота разом з навколишнього паранефральной клітковиною, видалення ипсилатерального наднирника і виконання регіонарної лімфаденектомії. Найбільш важливим аспектом, є видалення нирки поза фасції Герота, т. К. Інвазія останньої відзначається в 25% випадків. Сучасні дослідження показали, що рутинне видалення наднирника не завжди доцільно, за винятком випадків, коли пухлина знаходиться у верхньому полюсі або є субтотальне ураження нирки Sagalowsky. Незважаючи на те, що лімфаденектомія забезпечує більш точне стадирование, її лікувальна значимість залишається спірною. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Показання до нефректомії Радикальна нефректомія залишається методом вибору в лікуванні локальних форм раку нирки. Роль резекції нирки при здоровій контралатеральної нирці до кінця не визначена. Більшість дослідників схиляється до правочинності резекції при розмірах пухлини не більше 3-5 см. Радикальна нефректомія показана хворим на рак нирки з пухлинною інвазією нирковою і нижньої порожнистої вен (НПВ). Радикальна нефректомія виконується пацієнтам з солітарні метастазами у поєднанні з одномоментною або послідовної резекцією останніх. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Паліативна нефректомія показана хворим дисемінований рак нирки з метою зменшення інтоксикації, зниження інтенсивності больового синдрому, купірування профузной макрогематурии, а також пацієнтам , які отримують лікування модифікаторами біологічної відповіді. Вибір хірургічного доступу Виконання нефректомії можливо через кілька різних доступів. У загальноурологічних практиці найбільш поширеним є внебрюшинний поперековий доступ в 10-12 міжребер'ї. В онкології перевага повинна віддаватися трансперітонеальним доступам, серед яких найбільш універсальним є серединна лапаротомія. Її позитивними сторонами є фізіологічне положення хворого на операційному столі, мала травматичність, швидкість виконання, можливість ревізії та оперування на всіх органах черевної порожнини, малого тазу і контралатеральної нирці, а також виконання двосторонньої лімфаденектоміі. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Нарешті , серединна лапаротомія дає можливість швидкої обробки ниркових судин без зайвих маніпуляції на самої пухлини. При великих пухлинах верхнього полюса, планованої резекції печінки зручним є односторонній, або двосторонній (Шеврона) підреберний доступ. У ряді випадків можливе застосування торакоабдомінальної доступу. Головною вимогою при будь-якому доступі залишається швидкий вихід на судинну ніжку і можливість моноблочного екстрафасціальна видалення нирки з паранефральной клітковиною. Лімфаденктомія при раку нирки Локалізація лімфогенних метастазів Розподіл лімфогенних метастазів визначається особливостями лімфовідтоку. При наявності пухлини правої нирки уражаються ретрокавальние, аортокавальние, латерокавальние і прекавальние лімфовузли (малюнок 8). Перехресне метастазування відзначається рідко і практично завжди поєднується з наявністю гомолатеральних лімфогенних метастазів. Метастази пухлин лівої нирки переважно локалізуються в парааортальних лімфовузлах, поразка аортокавальние і контралатеральних лімфатичних вузлів відзначається рідко. Іноді при відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах виявляється ураження віддалених лімфовузлів. (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Малюнок 7. Частота метастазування в різні групи лімфатичних вузлів: а) при раку правої нирки (А-лімфовузли воріт нирки, Б-латерокавальние, По-прекавальние, Г-аортокавальние, Д-ретрокавальние); б) при раку лівої нирки (А-лімфовузли воріт нирки, Б-латероаортальние, В-преаортальние, Г-аортокавальние, Д-ретроаортальние). Межі лімфаденектоміі Обсяг лімфодіссекціі при нирково-клітинному раку визначається особливостями лімфатичної системи і частотою розвитку метастазів у різних групах лімфатичних вузлів. Лімфаденектомія при раку нирки увазі видалення всієї жирової клітковини з лімфатичними вузлами, навколишнього іпсилатеральний магістральні судини, від рівня ніжок діафрагми безпосередньо нижче рівня відходження верхньої брижової артерії, до біфуркації аорти і НГЗ (рисунок 8). (Лікування раку нирки і ниркових мисок в Ізраїлі) Малюнок 8. Межі розширеної лімфаденектомії при раку правої (А) і лівої (Б) нирок.