Лікування раку нирки - Разом проти раку

Хірургічне лікування раку нирки Хірургічний підхід і донині є єдино ефективним в лікуванні раку нирки. Роль хірургії за останні роки значно змінилася, як по відношенню до локалізованим формам, так і по відношенню до диссемінованим хворим. З одного боку, значно зросли показання до резекції нирки в початкових стадіях. З іншого боку, у зв'язку з появою схем ад'ювантної імунотерапії збільшилася роль хірургії в лікуванні хворих з метастазами і местнораспространенном формами. Основний метод лікування раку нирки - радикальна нефректомія -Отримайте загальне визнання після того, як в 1963 році Robson опублікував порівняно хороші результати хірургічного лікування. Принципи виконання радикальної нефректомії мало змінилися і включають ранню перев'язку ниркової артерії та вени, видалення нирки поза фасції Герота разом з навколишнього паранефральной клітковиною, видалення ипсилатерального наднирника і виконання регіонарної лімфаденектомії. Найбільш важливим аспектом, є видалення нирки поза фасції Герота, т. К. Інвазія останньої відзначається в 25% випадків. Сучасні дослідження показали, що рутинне видалення наднирника не завжди доцільно, за винятком випадків, коли пухлина знаходиться у верхньому полюсі або є субтотальне ураження нирки Sagalowsky. Незважаючи на те, що лімфаденектомія забезпечує більш точне стадирование, її лікувальна значимість залишається спірною. Показання до нефректомії Радикальна нефректомія залишається методом вибору в лікуванні локальних форм раку нирки. Роль резекції нирки при здоровій контралатеральної нирці до кінця не визначена. Більшість дослідників схиляється до правочинності резекції при розмірах пухлини не більше 3-5 см. Радикальна нефректомія показана хворим на рак нирки з пухлинною інвазією нирковою і нижньої порожнистої вен (НПВ). Радикальна нефректомія виконується пацієнтам з солітарні метастазами у поєднанні з одномоментною або послідовної резекцією останніх. Паліативна нефректомія показана хворим дисемінований рак нирки з метою зменшення інтоксикації, зниження інтенсивності больового синдрому, купірування профузной макрогематурии, а також пацієнтам, які отримують лікування модифікаторами біологічної відповіді. Вибір хірургічного доступу Виконання нефректомії можливо через кілька різних доступів. У загальноурологічних практиці найбільш поширеним є внебрюшинний поперековий доступ в 10-12 міжребер'ї. В онкології перевага повинна віддаватися трансперітонеальним доступам, серед яких найбільш універсальним є серединна лапаротомія. Її позитивними сторонами є фізіологічне положення хворого на операційному столі, мала травматичність, швидкість виконання, можливість ревізії та оперування на всіх органах черевної порожнини, малого тазу і контралатеральної нирці, а також виконання двосторонньої лімфаденектоміі. Нарешті, серединна лапаротомія дає можливість швидкої обробки ниркових судин без зайвих маніпуляції на самої пухлини. При великих пухлинах верхнього полюса, планованої резекції печінки зручним є односторонній, або двосторонній (Шеврона) підреберний доступ. У ряді випадків можливе застосування торакоабдомінальної доступу. Головною вимогою при будь-якому доступі залишається швидкий вихід на судинну ніжку і можливість моноблочного екстрафасціальна видалення нирки з паранефральной клітковиною. Лімфаденктомія при раку нирки Локалізація лімфогенних метастазів Розподіл лімфогенних метастазів визначається особливостями лімфовідтоку. При наявності пухлини правої нирки уражаються ретрокавальние, аортокавальние, латерокавальние і прекавальние лімфовузли (малюнок 8). Перехресне метастазування відзначається рідко і практично завжди поєднується з наявністю гомолатеральних лімфогенних метастазів. Метастази пухлин лівої нирки переважно локалізуються в парааортальних лімфовузлах, поразка аортокавальние і контралатеральних лімфатичних вузлів відзначається рідко. Іноді при відсутності метастазів у регіонарних лімфовузлах виявляється ураження віддалених лімфовузлів. Малюнок 7. Частота метастазування в різні групи лімфатичних вузлів: а) при раку правої нирки (А-лімфовузли воріт нирки, Б-латерокавальние, В-прекавальние, Г-аортокавальние, Д-ретрокавальние); б) при раку лівої нирки (А-лімфовузли воріт нирки, Б-латероаортальние, В-преаортальние, Г-аортокавальние, Д-ретроаортальние). Межі лімфаденектоміі Обсяг лімфодіссекціі при нирково-клітинному раку визначається особливостями лімфатичної системи і частотою розвитку метастазів у різних групах лімфатичних вузлів. Лімфаденектомія при раку нирки увазі видалення всієї жирової клітковини з лімфатичними вузлами, навколишнього іпсилатеральний магістральні судини, від рівня ніжок діафрагми безпосередньо нижче рівня відходження верхньої брижової артерії, до біфуркації аорти і НГЗ (рисунок 8). Малюнок 8. Межі розширеної лімфаденектомії при раку правої (А) і лівої (Б) нирок. Клінічне значення лімфаденектоміі Наявність метастазів раку нирки в лімфатичні вузли є одним з найбільш значущих несприятливих факторів прогнозу. Поява регіонарних метастазів знижує виживання хворих до 5-30%. Теоретично видалення уражених лімфатичних вузлів може поліпшити результати хірургічного лікування. Аляев Ю. Г. (1989) була показана чітка кореляція між стадією Т і наявністю метастазів у лімфатичних вузлах. У зв'язку з поліпшенням ранньої діагностики раку нирки частота виявлення метастазів у незмінених лімфовузлах зменшилася з 30% у спостереженнях часів Робсона до 3.3% у групі хворих, включених в протокол EORTC № 30881, який вивчає роль лімфаденектомії. Отже, клінічна значимість лімфодіссекціі при раку нирки значно зменшилася, принаймні епідеміологічно. На жаль, критеріїв відбору пацієнтів, яким показана лімфодіссекція, не існує. Основними аргументами на користь виконання лімфаденектомії залишається точне стадирование і зменшення частоти місцевих рецидивів. Для відповіді на питання, чи покращує розширена лімфаденектомія виживаність хворих на рак нирки, потрібна завершення великих рандомізованих досліджень (протокол EORTC № 30881). До цього часу виконання лімфаденектомії не може бути рекомендовано всім хворим, і рішення приймається оперують хірургом. З метою досягнення максимального лікувального ефекту слід виконувати розширену лімфаденектомію відповідно до трафаретом (малюнок 10). Хірургічне лікування раку нирки з пухлинним тромбозом ниркової та нижньої порожнистої вени Термін венозна інвазія означає поширення пухлини по просвіту судин (продовжений ріст) без обов'язкового проростання судинної стінки. Синонімом пухлинної інвазії є пухлинний тромбоз. Рак нирки має тенденцію до формування пухлинних тромбів з поширенням останніх за ниркової та НПВ аж до правого передсердя. Венозна інвазія зустрічається у 4-10% хворих, у 60% з яких тромб поширюється вище гирл печінкових вен. Пухлинний тромб, частіше виходить з правої нирки, що, можливо, пов'язано з меншою довжиною правої ниркової вени. Дані доопераційного обстеження можуть вказувати на ретроградний поширення тромбу по НПВ. Як правило, ця частина тромбу представлена ??згорнулися кров'яними згустками, а не пухлиною. Пухлинний тромб може поширюватися не тільки по ниркової та НПВ, а також по печінковим, наднирковим і гонадним венах. Залежно від протяжності та ставлення до печінковим венах виділяють 4 види пухлинних тромбів НГЗ: періренальние, субпеченочние, внутрішньопечінкові (ретропеченочние) і Надпечінкова. Перші три види відносять до групи поддіафрагмальних тромбів. Надпечінкова, вони ж наддіафрагмальние тромби, підрозділяють на Внутріперікардіальние і внутрішньопередсердну. Радикальна нефректомія з тромбектоміей Основною відмінністю тромбектоміі від просто радикальної нефректомії є необхідність мобілізації, контролю та резекції НПВ, що перетворює звичайну порожнинну операцію в судинну і може представляти певні технічні складності. Видалення тромбу при його поширенні на праве передсердя особливо небезпечно і при деяких видах тромбозу вимагає кардіопульмонального шунтування, гіпотермії із зупинкою кровообігу. Застосування кардіопульмонального шунтування показано для видалення фіксованих тромбів, що поширюються вище діафрагми, коли використання більш простих методів небезпечно стосовно фрагментації пухлини і розвитку тромбоемболічних ускладнень. У свою чергу застосування штучного кровообігу значно ускладнює операцію, збільшує її обсяг і пов'язане з високим ризиком коагулопатіческім кровотеч внаслідок гепаринизации. У разі флотірующіх пухлинних тромбів, пролабує в порожнину правого передсердя, виконання операції можливе без застосування штучного кровообігу. У цих випадках для контролю за наддіафрагмальной відділом НПВ доцільне використання, розробленого М. І. Давидовим трансдіафрагмальное доступу до внутрішньоперикардіальний відділу НПВ. Дана методика дозволяє порівняно безпечно виконати тромбектомію і уникнути небажаних наслідків кардіопульмонального шунтування. Доступ полягає у вертикальному розтині діафрагми і прилеглого до неї перикарда безпосередньо над НПВ або трохи правіше її проходження через діафрагму (малюнок 9). При цьому хірург отримує можливість контролювати короткий, але вкрай важливий внутріперікардікальний відділ НПВ, що дозволяє зменшити крововтрату, додаткову мобілізацію і зменшує небезпеку тромбоемболічних ускладнень. При внутрішньопечінкових тромбах, що сягають рівня діафрагми, на внутрішньоперикардіальну відділ НПВ може бути накладено турнікет для зменшення циркуляції під внутрипеченочном відділі НПВ. Перевага трансдіафрагмальное доступу полягає в меншій травматичності і інвазивності, у порівнянні зі стернотоміей і Торакотомія. Малюнок 9. Схема трансдіафрагмальное доступу до внутрішньоперикардіальний відділу НПВ. У хворих без віддалених метастазів радикальна нефректомія з тромбектоміей забезпечує 5-річну виживаність від 47 до 64%. Наявність метастазів у лімфатичних вузлах і віддалених метастазів значно погіршує виживаність, у той час як рівень поширення пухлинного тромбу достовірно не впливає на прогноз. Отже, активний хірургічний підхід до хворих з пухлинним тромбозом НПВ є ефективним методом лікування, а радикальне видалення тромбу будь-якої протяжності дає шанс на одужання більшості хворих. Ускладнення радикальної нефректомії Післяопераційні ускладнення відзначаються у 2% хворих після радикальної нефректомії. Неспецифічні ускладнення включають гострий інфаркт міокарда, серцеву недостатність, порушення мозкового кровообігу, тромбоемболію гілок легеневої артерії, пневмонію, ателектази, тромбофлебіти. Частота ускладнень може бути значно зменшена при дотриманні певних правил передопераційної підготовки, профілактиці гіпотонії під час операції, проведенні адекватної замісної інфузійної терапії, дихальної гімнастики, ранньої актівазаціі, бинтовании нижніх кінцівок. Рідкісним післяопераційним ускладненням є формування свища підшлункової залози, як наслідок її ушкодження під час операції. Післяопераційний період зазвичай супроводжується клінікою панкреатиту і виділенням соку підшлункової залози по страховому дренажу. Отделяемое дренажу має бути досліджено на вміст панкреатичної амілази. При неадекватному дренірорваніі можливе скупчення рідини в заочеревинному просторі з формуванням панкреатичної псевдокісти або абсцесу, які візуалізуються на РКТ і УЗКТ. Більшість фістул закривається самостійно при хорошому дренуванні. Парез кишечника після нефректомії, як правило, дозволяється на 3-4 добу. Прийом рідини per os слід починати після активізації перистальтики і самостійного відходження газів. У рідкісних випадках потрібна установка назогастрального зонда. Вторинне кровотеча супроводжується клінікою геморагічного шоку, болем і пальпованою здуттям живота, виділенням крові по дренажу. Джерелом можуть служити судини ниркової ніжки, надниркової, брижі або непомічені пошкодження селезінки і печінки. У переважній більшості випадків для зупинки кровотечі потрібно релапаротомия. Гостра ниркова недостатність може розвинутися у хворих після нефректомії, особливо після операцій з видалення пухлинних тромбів, що вимагають пережатия контралатеральної ниркової вени. Як правило, функція залишилася нирки відновлюється, однак часто потрібен переклад хворого на тимчасовий гемодіаліз. Органозберігаюче лікування при раку нирки Показання Резекція нирки є методом вибору у разі двостороннього пухлинного ураження і при єдино функціонуючої нирці. Показання до резекції можуть бути розширені при наявності супутньої патології контралатеральної нирки, такий як сечокам'яна хвороба, цукровий діабет, хронічний пієлонефрит, нефросклероз. У рідкісних випадках резекція нирки виконується при перехідно-клітинному раку збиральної системи і при пухлини Вілмса, коли збереження функціонуючої паренхіми вкрай необхідно. В останні роки показання до органозберігаючого лікування ще більш розширилися у зв'язку з раннім виявленням пухлин нирки, коли їх розміри не перевищують 3-5см. Попередні результати досліджень, які порівнюють резекцію при здоровій контралатеральної нирці і Нефректомію, кажуть про правомочність органосохраняющего підходу при невеликих розмірах пухлини і зручною для резекції локалізації. Загальні положення Варіанти органосохраняющего хірургічного лікування при раку включають: енуклеацію, клиновидную резекцію, резекцію полюса, гемінефректомію і екстракорпоральну резекцію з аутотрансплантацией нирки. При будь-якому вигляді резекції необхідне дотримання наступних загальних принципів: контроль за нирковими судинами, мінімальний час ішемії, видалення пухлини в межах здорових тканин, герметичне ушивання розкритої збиральної системи нирки, ретельний гемостаз і укривання дефекту ниркової паренхіми м'язово-фасціальним, жировим або очеревини клаптем. При плануванні резекції нирки велике значення має виконання селективної ниркової артеріографії, за винятком випадків невеликих пухлин, розташованих в області одного з полюсів нирки. Знання судинної архітектоніки нирки, розташування головної ниркової артерії та її гілок дозволяє видалити пухлину з найменшою крововтратою і зі збереженням максимального обсягу функціонуючої паренхіми. Ускладнення Ускладнення після резекції нирки, в основному, пов'язані з технічними особливостями проведення хірургічного втручання - мобілізацією ниркових судин, тривалістю їх пережатия, обсягом видаляється ниркової паренхіми, реконструкцією чашково-мискової системи. Ризик розвитку ускладнень при периферичних розташованих пухлинах малого розміру, як правило, незначний. Найбільш частими ускладненнями є: вторинне кровотеча, формування сечового свища, стриктура сечоводу, погана функція резецированной нирки та інфекційні ускладнення. Профілактикою сечових свищів є ретельне ушивання розкритої чашково-мискової системи. Більшість свищів закривається спонтанно, проте в деяких випадках потрібна установка мочеточникового стента. Інфекційні ускладнення після резекції нирки зазвичай вирішуються самостійно при адекватному дренуванні і відсутності сечової інфекції. Одночасне виконання нефректомії і резекції контралатеральної нирки або симультанного органозберігаючого лікування з обох сторін небезпечні відносно розвитку гострої ниркової недостатності. Винятком є ??периферически розташовані пухлини малого розміру, при яких ризик розвитку ускладнень, як правило, незначний, що виправдовує в деяких випадках виконання одномоментних операцій. Хірургічне лікування солітарних і одиничних метастазів раку нирки Солітарні метастази раку нирки або метастатична поразка тільки одного органу має місце тільки в 3-11% випадків. Частота появи солітарних метастазів у різних органах відрізняється від розподілу множинних. Найбільш часто уражаються легені (30%), кістки (15%), лімфатичні вузли (14%), ЦНС (8%), печінка (5%), наднирник (2.7%), контралатеральная нирка (1.4%), шкіра (1.4 %). Доцільність хірургічного підходу до хворих з метастатичним раком нирки до недавнього часу ставилася під сумнів, однак сучасні дослідження показали, що резекція солітарних і одиничних метастазів істотно покращує виживання, і що не менш важливо, поліпшує її якість.