Перитоніт - симптоми, профілактика та лікування

 Гострий гнійний перитоніт - гостре гнійне запалення очеревини - найбільш важке ускладнення гострих хірургічних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Захворювання відрізняється швидким прогресуючим перебігом, розвитком важкої гнійної інтоксикації, порушенням обміну речовин і функцій практично всіх органів і систем. Незважаючи на великі успіхи, досягнуті сучасної хірургією і анестезиологией, лікування перитоніту досі залишається однією з основних проблем абдомінальної хірургії. Летальність при перитоніті залишається високою - близько 20-30%. Провідним чинником, що визначає успіх при лікуванні перитоніту, є час. Чим раніше від виникнення захворювання проведена операція, ніж раніше розпочато інфузійна, дезінтоксикаційна терапія, тим більше шансів на успіх, тим менше подальших ускладнень. Клінічна картина. Перитоніт розвивається при впровадженні в черевну порожнину патогенних мікробів. Найчастіше джерелами перитоніту служать гострий апендицит, травми черевної порожнини, гострий холецистит, перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, прориву кишок, непрохідність кишечника (разом з защемленої грижею), некротичний панкреатит, гінекологічні захворювання, ускладнення операцій на органах черевної порожнини та інші більш рідкісні причини. Слід зазначити, що виникнення так званого криптогенного перитоніту, причина якого неясна, вельми сумнівно. Перитоніт завжди вторинне захворювання і завжди є джерело первинного запалення. Розрізняють дві основні форми перитоніту: розлитої (дифузний), коли гнійний процес захоплює всі відділи черевної порожнини, і місцевий, коли зона запалення обмежена однієї анатомічної областю. Наприклад, місцевий перитоніт при гострому апендициті розвивається в правої клубової ямці. Крім того, поділяють перитоніт залежно від виду ексудату: серозний, геморагічний, гнійний, фібринозний, іхорозний, каловий, сечовий, жовчний і т. Д. Для первинної діагностики останнє поділ має невелике значення, оскільки для вибору лікувальної тактики фельдшеру потрібно знати, є перитоніт або його немає. Симптоми перитоніту накладаються на клінічну картину основного захворювання. Насамперед змінюється характер болю в животі; болю набувають постійного характеру без чіткої локалізації - по всьому животі. Нерідко при виникненні перитоніту має місце період уявного благополуччя, коли в результаті поширення запалення по очеревині біль на деякий час проходить або значно зменшується. Другий важливий симптом розвиненого гострого запалення очеревини - блювота. Спочатку - це нудота з одиничними позивами, потім блювота набуває неприборканий характер. При приєднанні паралітичної непрохідності кишечника і вираженому застої кишкового вмісту блювота буває спочатку застійним шлунковим вмістом (зеленуватого кольору), потім кишковим - пофарбована жовчю з калових запахом. Блювота рясна і не приносить полегшення хворому. Третій частий симптом - затримка стільця і ??газів - виникає як результат паралітичної непрохідності кишечника. Хворі часто скаржаться на загальну слабкість, головний біль, нерідко відзначається лихоманка до +38 ... + 39 ° С. При об'єктивному обстеженні визначається важкий стан хворого. Шкіра бліда, сірувата. Мова сухий, обкладений. Пульс слабкого наповнення, частий. Мається «вилка» між частотою пульсу і температурою. Тахікардія досягає 120-130 уд / хв. Важливим об'єктивним симптомом є розбіжність між пахвовій і ректальної температурою більш ніж на 1 ° С. Дихання поверхневе, прискорене, але не дуже сильно. Нерідко, при розташуванні первинного вогнища у верхньому поверсі черевної порожнини, в нижніх відділах легень визначається ослаблене дихання, іноді хрипи. При огляді живота звертає на себе увагу різного ступеня вираженості здуття. При цьому перистальтичні шуми різко ослаблені, поодинокі чи не вислуховуються зовсім, так звана «мертва тиша». При пальпації визначається розлита болючість по всьому животі з деяким посиленням в області первинного вогнища інфекції. Визначаються напруження м'язів передньої черевної стінки і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Позитивним симптом Щоткіна - Блюмберга вважається тоді, О коли глибока пальпація живота виявляється менш болючою, ніж різке відібрання пальців від передньої черевної стінки. При перкусії нерідко виявляються тимпанит через роздутих петель кишечника і притуплення в пологих місцях живота у зв'язку зі скопившимся там ексудатом. При пальцевому дослідженні прямої кишки часто визначається нависання її передньої стінки - це означає, що в матково-прямокишковому поглибленні також скупчився ексудат. На пізніх стадіях перитоніту стан вкрай важкий, відзначається падіння артеріального тиску, розвивається анурія. Шкіра і склери через розвиток нирково-печінкової недостатності стають слабожелтушнимі. Хворі загальмовані; самостійні болі, як правило, не турбують, але болючість при пальпації живота зберігається. Перитоніт як ускладнення гострих запальних захворювань органів черевної порожнини виникає зазвичай протягом 12-24 годин від початку хвороби. При перфораціях або травмах порожнистих органів цей час зменшується до 6-8 ч. Прогноз залежить від термінів, що пройшли з моменту розвитку перитоніту. Протягом 24 ч є реальні шанси врятувати життя хворого, в подальшому з кожною годиною надія на успіх зменшується. При перитоніті рано розвивається і прогресує почечнопеченочная недостатність. Іншим частим ускладненням перитоніту, вірніше різноманітних системних порушень, є тромбоемболічні ускладнення; часто розвиваються пневмонія, сепсис, ізольовані гнійники між петлями кишечника, в печінці. Тактика і лікування. Лікування перитоніту тільки оперативне. Чим раніше виконана операція, тим краще буде результат. Тому фельдшер навіть при підозрі на перитоніт повинен негайно транспортувати хворого лежачи на но-сильцях в найближчий хірургічний стаціонар. Якщо час транспортування становить не більше години, а стан хворого не надто важке, то в якій-небудь долікарської медикаментозної допомоги необхідності немає. Інша справа, коли дорога важка, везти хворого потрібно довго або його стан вкрай важкий (низький артеріальний тиск, тахікардія, висока лихоманка і т. П.), Тоді потрібно вжити заходів реанімаційного характеру. Хворому налагоджують внутрішньовенні краплинні вливання під час транспортування. Ця інфузійна терапія буде служити і передопераційної підготовкою. Слід зазначити, що протипоказань для операції при перитоніті немає, так як тільки оперативне лікування може врятувати життя хворому. Тому фельдшер повинен докласти всіх зусиль для того, щоб довести хворого до лікарні. Порядок надання допомоги наступний: Хворому заводиться в шлунок зонд, через який відсмоктують, але не промивають, шлунковий вміст. Зонд залишають на час транспортування. Налагоджується система для внутрішньовенного крапельного вливання: 400-800 мл реополіглюкіну, гемодезу, желаті- нуля, 20 мл 5% розчину вітаміну С, 30-60 мг преднізолону; при сильних болях - наркотичні анальгетики, краще всього 1% розчин промедолу. Морфін і омнопон не вводити, тому що вони викликають спазми сфінктерів жовчовивідних шляхів і панкреатичного протоку; 400-800 мл 5 10% розчину глюкози з 1 мл 0,06% розчину коргликона, після чого переходять до введення ізотонічного розчину натрію хлориду. З собою доцільно взяти качку для того, щоб хворий міг помочитися або перед транспортуванням ввести м'який катетер в сечовий міхур. Хворий повинен бути добре зігрітий в машині. У всіх випадках, коли до лікарні далеко і є телефонний зв'язок, потрібно проконсультуватися з черговим хірургом по телефону для уточнення подальших дій. Всі медикаментозні призначення повинні бути записані в «Талоні спрямування». Профілактика перитоніту полягає в ранній діагностиці та лікуванні гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.