Лікування раку ободової кишки. Вітчизняні рекомендації. - Разом проти раку

Вибір виду хірургічного втручання і обгрунтування його обсягу при раку ободової кишки Історія хірургічного лікування раку ободової кишки налічує більше 150 років. Reybard в 1833 році виконав першу резекцію ободової кишки з приводу злоякісної пухлини з формуванням міжкишкових анастомозу. У Росії в 1886 році Є. В. Павлов виконав першу резекцію сліпої кишки з приводу її злоякісної пухлини з анастомозом між висхідної ободової і клубової кишкою. На відміну від маніпуляцій на тонкій кишці резекція товстої кишки, на думку В. Шмід (1910р) відноситься до числа найбільш відповідальних хірургічних втручань, пов'язаних з існуванням таких особливостей, як наявність патогенної мікрофлори у вмісті полого органу, відсутність брижі у фіксованих ділянках ободової кишки, більше тонким шаром м'язової оболонки. Зазначені особливості товстої кишки зумовлюють підвищену вимогливість до надійності формування міжкишкових анастомозів з урахуванням анатомічних особливостей різних відділів ободової кишки та адекватності кровопостачання анастомозіруемих сегментів. Серед способів формування міжкишкових соустий найбільш переважними є анастомози, сформовані за типом «кінець в кінець», «бік у бік», і в ряді випадків «кінець в бік». Формування будь-якого з видів анастомозу здійснюється накладенням серозно-м'язових Ламбертовскіх швів і обвівним внутрішнього вворачивают Шміденовского, т. Е. Дворядного шва. Можливо накладення замість Шміденовского шва окремих вузлових швів (наприклад по Матешук - вузликами всередину). Крім ручного способу формування міжкишкових соустя заслуговує уваги формування анастомозу однорядним швом з використанням лазерного скальпеля (на етапі перетину анастомозіруемого сегмента кишкової стінки), а в хірургії з використанням лапароскопічної техніки і зшивачів для формування механічного шва. Говорячи про надійність сформованих міжкишкових анастомозів, особливу увагу слід приділяти життєздатності зшиваються ділянок товстої кишки, адекватності їх кровопостачання, відсутності їх натягу. Порушення трофіки стінки кишки, обумовлене супрастенотіческім розширенням при різного ступеня вираженості обтураційній кишкової непрохідності, неадекватному кровопостачанні, картина розлитого перитоніту, обумовленого перфорацією пухлини, є абсолютними протипоказаннями до формування міжкишкових анастомозу при одномоментних резекциях. У подібних випадках запропоновані двох- і трьохетапний хірургічні втручання (Операція Гартмана, Грекова, типу Шлоффера та ін.). Серед двухмоментное хірургічних втручань заслуговує уваги операція, запропонована в 1900 році Микуличі. Автор одним з перших оцінив значення двоетапного хірургічного втручання і виробив основні принципи подібних втручань, значно знизивши відсоток післяопераційної смертності. Однією з модифікацій операції Микулича є операція по другому способу Грекова (1928). Відмінність запропонованої операції полягає в тому, що після мобілізації лівої половини ободової або сигмовидної кишки накладається широкий сігмосігмо- або трансверзосігмоанастомоза біля основи мобілізованою петлі. Переважно, щоб анастомоз був у черевній порожнині. Через 2-4 тижні виконується другий етап хірургічного втручання - резекція і ушивання формує двоствольний анус петлі кишки. Ушиті кукси анастомозірованной сегментів кишки зазвичай самостійно протягом 3-4 днів втягуються під черевну стінку. Недоліком запропонованої операції, на думку самого автора, є тривалий післяопераційний період (до 2-3 місяців), нерідко ускладнюється формуванням кишкового свища. На тридцятому конгресі французьких хірургів в 1921 році виступив з коротким повідомленням хірург з Парижа Hartman з повідомленням про виконані ним двох операціях. Основна ідея операції - резекція ураженої злоякісною пухлиною сегмента кишки з глухим закриттям дистального і виведенням у вигляді протиприродного ануса проксимального відділу. У нашій країні операцію Гартмана з приводу раку товстої кишки в 1929 році виконав Н. Н. Петров. Серед позитивних моментів даного оперативного втручання слід зазначити видалення пухлини на першому етапі, усунення таких ускладнень пухлинного процесу як обтураційна кишкова непрохідність, перфорація пухлини, а головне-збереження дистального сегмента товстої кишки, необхідного надалі для виконання реконструктивної операції-відновлення безперервності кишкової трубки. Крім того, операція Гартмана є малотравматичною і досить радикальною. Таким чином, в тих клінічних випадках, коли виникає необхідність виконання двоступеневих оперативних втручань найбільш часто виконують операції типу Микулича або Гартмана. При їх виконанні у світлі сучасних онкологічних вимог визнається обов'язковим видалення ураженої пухлиною сегмента кишки з перев'язкою і перетином основних кровоносних судин і виконання адекватної лімфодіссекціі. Виконання операцій в зазначеному обсязі відповідає вимогам онкологічного радикалізму і дозволяє сподіватися на стійке одужання та виконанні надалі реконструктивно-відновної операції. Основним недоліком даних хірургічних втручань є наявність хоч і тимчасової колостоми. Тому повсюдно в спеціалізованих онкопроктологіческіх клініках відбувається переосмислення показань до виконання двоступеневих хірургічних втручань, вважаючи їх виконання виправданим лише в ослаблених хворих з явищами декомпенсированной кишкової непрохідності. При пухлинному ураженні правої половини ободової кишки при будь-якій формі кишкової непрохідності, токсико-анемічній формі раку, після проведення адекватної патогенетично обгрунтованої передопераційної коригуючої терапії показано виконання правобічної геміколектомії з первинним швом анастомозу. При пухлинному ураженні лівої половини ободової кишки хірургічне втручання в обсязі лівосторонньої геміколектомії або сегментарної резекції сигмовидної кишки з формуванням первинного товстокишкового анастомозу показано при компенсованій і субкомпенсированной формах обтураційній кишкової непрохідності, а також при пухлинному процесі, ускладненому перифокальним і внутрішньопухлинне запальним процесом. Розширення показань до формування первинного анастомозу при декомпенсованій формі кишкової непрохідності можливо (при відсутності некоррігіруемой метаболічних порушень) за рахунок розширення обсягу хірургічного втручання до тотальної або субтотальної геміколектомії з формуванням ілео-або цекосігмоанастомоза. Подібні оперативні втручання відповідають всім вимогам онкологічного радикалізму і при певному досвіді ненабагато подовжують час виконання оперативного втручання. Обсяг і характер хірургічного втручання з приводу раку ободової кишки залежить від ряду факторів, серед яких найважливішими є локалізація, ступінь поширення пухлини, наявність ускладнень основного захворювання, а також загальний стан хворого. Адекватний вибір способу хірургічного втручання є запорукою успішного лікування і не повинен супроводжуватися порушенням основних онкологічних принципів. Для профілактики дисемінації пухлини в ході оперативного втручання деякі автори рекомендують виконувати попередню перев'язку магістральних кровоносних судин до виконання будь-яких маніпуляцій з пухлиною. На думку інших дослідників, перетинати і перев'язувати судини, що живлять той чи інший сегмент товстої кишки доцільно лише після встановлення операбельности пухлини, що можна встановити тільки в процесі мобілізації кишки з пухлиною. У патогенезі виникнення локорегіонарних рецидивів, на думку більшості авторів, головну роль грає невідповідність обсягу оперативного втручання ступеня регіонарного поширення пухлинного процесу по основних лімфатичних колекторів і лімфовузлів. Невидалені під час хірургічного втручання уражені метастазами регіонарні лімфовузли є основною причиною невдач хірургічного та комбінованого лікування колоректального раку. У цьому зв'язку з практичних позицій вирішальне значення для вибору адекватного обсягу оперативного втручання набуває знання найбільш типових зон ймовірного ураження метастазами основних груп лімфатичних вузлів залежно від пухлинного ураження різних анатомічних відділів ободової кишки. При раку сліпої кишки, висхідної ободової кишки, печінкового вигину ободової кишки і проксимального відділу поперечної ободової кишки адекватним обсягом є виконання правобічної геміколектомії з перев'язкою і перетином стовбурів клубово-ободової і правої ободової артерії в безпосередній близькості від місця їх відходження від верхньої брижової артерії Важливо відзначити , що метастази в регіонарні лімфовузли за даними ряду авторів, при виконанні правобічної геміколектомії зустрічаються у 22,5-28,7% хворих. При пухлинному ураженні печінкового (правого) вигину ободової кишки і особливо проксимальної третини поперечної ободової кишки можливе ураження лімфатичних вузлів, розташованих вздовж основного стовбура середньої ободової артерії. Відтік лімфи уздовж правої гілки основного стовбура середньої ободової артерії і клубово-ободової є другорядними. Радикальність оперативного втручання забезпечується збільшенням обсягу хірургічного втручання до розширеної правобічної геміколектомії. При локалізації пухлини в середній третині поперечної ободової кишки найбільш частим об'ємом хірургічного втручання є сегментарна резекція з перев'язкою і лігуванням середньої ободочнокішечной артерії та вени Противником такого обсягу хірургічного втручання при раку середньої третини поперечної ободової кишки є Л. І. Снешко, який вважає, що при такої локалізації пухлини хірург не завжди може заздалегідь визначити напрямок струму лімфи. Не так часто, але зустрічається ураження метастазами крім «типових» регіонарних лімфовузлів по ходу середньої ободочнокішечной артерії ретроградний метастазування з ураженням лімфовузлів, розташованих уздовж правої гілки середньої ободочнокішечной артерії і вздовж гілок правої ободочнокішечной артерії. Оскільки не можна виключити можливість такого атипового метастазування необхідно до прийняття рішення про обсяг оперативного втручання та адекватної лімфодіссекціі виробляти ретельну ревізію зазначених зон можливого метастазування. Радикалізм оперативного втручання при підозрі на ураження зазначених зон забезпечується виконанням розширеної правобічної геміколектомії. Кровопостачання решти ободової кишки при виконанні зазначеного обсягу хірургічного втручання здійснюється за Ріолановой дузі з системи нижньої брижових артерії. При відсутність адекватного кровообігу по дузі Ріолан обсяг оперативного втручання повинен бути розширений до субтотальной колектоміі з формуванням цеко- або ілеосігмоанастомоза. Можливо, що струм лімфи замкнеться по лівій гілки середньої ободочнокішечной артерії і по дузі Ріолан аж до поразки лімфовузлів біля стовбура дівою ободочнокішечной артерії. У зазначеній ситуації радикалізм оперативного втручання забезпечується виконанням розширеної лівосторонньої геміколектомії, або субтотальної геміколектомії. При пухлинному ураженні дистальної третини поперечної обо-дочной кишки, селезеночного (лівого) вигину і низхідній ободової кишки операцією вибору є лівостороння геміколектомія з перев'язкою лівої ободочнокішечной артерії поблизу біля місця отхо-дження її від нижньої брижових артерії. Однак, вивчення лимфооттока свідчить, що далеко не завжди подібний об'єм хірургічного втручання здатний забезпечити достатній і повний радикалізм. В основному відтік лімфи від селезінкової вигину ободової кишки в 2/3 випадків йде вздовж лівої ободової артерії, а в 1/3 - до лімфовузлів, розташованим біля основи середньої ободочнокішечной артерії. У подібній ситуації при підозрі на ураження вищевказаної групи лімфовузлів показано виконання розширеної лівосторонньої геміколектомії з лігуванням і перетином середньої ободочнокішечной і лівої ободочнокішечной артерії. У тих клінічних спостереженнях, коли при пухлинному ураженні низхідній ободової кишки визначаються великі метастази вздовж лівої ободової артерії необхідно лігувати стовбур нижньої брижових артерії і видаляти не менше 2/3 сигмовидної кишки. У випадку, коли пухлиною вражена середня і дистальна третина сигмоподібної кишки виконується резекція сигмовидної кишки, з видаленням всіх лімфовузлів по ходу нижньої брижових артерії, сигмовидної артерій. Найчастіше, при неускладненому пухлинному процесі, операція закінчується формування міжкишкових анастомозу. Вибір виду хірургічного втручання при ускладненому перебігу раку ободової кишки Більшість хворих на колоректальний рак надходять в спеціалізовані лікувальні установи в III і IV стадії пухлинного процесу. У багатьох з них відзначаються різні ускладнення (обтураційна форма кишкової непрохідності, перфорація пухлини, кровотеча і перифокальний запальний процес), нерідко вимагають виконання екстреного хірургічного втручання. Результати оперативних втручань у хворих з ускладненим колоректальний рак певною мірою залежать від кваліфікації оперує хірурга, його здатності оцінити ступінь і вираженість патологічного процесу, що ускладнює перебіг основного захворювання, і урахуванням загального стану хворого. Найважливішим критерієм правильності обраного виду хірургічного втручання при ускладненому раку ободової кишки є частота післяопераційних ускладнень і, зокрема, недостатність швів анастомозу, а також післяопераційна летальність. За даними ряду авторів післяопераційна летальність при кишкової непрохідності досягає 35-40%. Високі цифри післяопераційної летальності змушує фахівців вдаватися до виконання дво-, а часто і трьохетапну хірургічних втручань. Деякі хірурги рекомендують виконувати первинну резекцію ободової кишки з корекцією змін, викликаних ускладненням. При виборі виду хірургічного втручання автори рекомендують прагнути не тільки позбавити хворого від гострого хірургічного ускладнення, а й при можливості виконати радикальну операцію. Наявність симптомів кишкової непрохідності при раку ободової кишки обумовлює труднощі вибору методу формування міжкишкових анастомозу, так як порушення пасажу вмісту по товстій кишці призводить до зміни стану її стінок, появі супрастенотіческого розширення, повнокров'я судин і стазу венозної крові. Формування анастомозу в таких вкрай несприятливих умовах загрожує розвитком його неспроможності, особливо в тих випадках, коли через стенозу не представлялося можливим адекватно підготувати товсту кишку до оперативного втручання. Одним з найбільш небезпечних ускладнень раку ободової кишки є перифокальное і внутрішньопухлинне запалення, часто розповсюджується на навколишні тканини. Частота такого ускладнення досить висока і коливається від 6% до 18%. Це ускладнення проявляється клінікою гострого запалення і інтоксикацією, а поширення процесу на сусідні органи і навколишні тканини сприяє утворенню інфільтратів, абсцесів, флегмон. Нерідко виражений запальний процес в пухлині і навколишніх її органах трактують як пухлинну інфільтрацію, що є причиною неадекватного обсягу хірургічного втручання. Наявність перифокального і внутрішньопухлинне запалення при раку ободової кишки робить істотний вплив на вибір обсягу та характеру хірургічного втручання лише в тих випадках, коли запальний процес поширюється на навколишні органи і тканини. Труднощі ІНТРАОПЕРАЦІЙНА підтвердження залучення в пухлинний процес сусідніх органів і тканин при раку ободової кишки, ускладненому перифокальним запаленням, змушує вдаватися до виконання комбінованих хірургічних втручань. При відсутності ознак залучення в запальний (пухлинний) процес сусідніх органів показано виконання типових хірургічних втручань.