гемолітичної хвороби новонароджених (ГБН)

Гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) називається захворювання, обумовлене імунологічними конфліктом через несумісність крові плоду і матері по еритроцитарних антигенів. Гемолітична хвороба новонароджених діагностується у 0,6% новонароджених. Етіологія: основною умовою розвитку ГБН є несумісність крові матері і плоду, т. Е. Наявності в крові матері антитіл, спрямованих проти еритроцитарного антигену D (Rh-фактор), відсутнього у неї чи несумісність груп крові за системою АВО матері і дитини. Приблизно в 1/3 випадків причиною хвороби служать антитіла системи резус (Rh-еритробластоз) і в 2/3 випадків антитіла системи АВО (АВО-еритробластоз). Інші можливості розвитку ГБН зустрічаються дуже рідко і їх зазвичай важко довести. Резус-фактор був виявлений тільки в еритроцитах. Його хімічна природа невідома, а антигенна структура досить складна. Для клінічної практики важливо враховувати поділ осіб на резус-позитивних (85% білого населення), у яких можна довести наявність неповного антигену D і резус-негативних (15%), у яких ознака D відсутня. Ознака D - сильний антиген і проникнення резус-позитивних еритроцитів у крово- струм індивіда з резус-негативною кров'ю може викликати ізоімунізацію, т. Е. Освіту анти-О-антитіл. Для повного розвитку процесів імунізації зазвичай необхідні 2 або більше антигенних стимулів, перший з яких повинен володіти достатньою силою, щоб викликати первинну імунну відповідь, а для другого т. Н. анамнестического відповіді досить набагато менша кількість крові. Зазвичай при народженні першої дитини відбувається сенсибілізація внаслідок мікро-трансфузий Rh-позитивних еритроцитів плода в кровоносне русло гп-негативною (D-) матері. Поряд з цим, сенсибілізація можлива вже під час першої вагітності приблизно в 1-2% всіх Rh-конфліктних станів. Посилення ефекту відбувається при подальшому проникненні невеликих кількостей крові під час наступної вагітності "Rh-позитивним" (D +) дитиною в період пологів, зокрема при відшаруванні плаценти або при хірургічних втручаннях, а також при аборті, особливо при кюретажі, ускладненої вагітності (гестоз, загроза переривання, запальні захворювання), при яких порушується плацентарний бар'єр. Проникли в кров плода анти-О-антитіла викликають реакцію антиген-антитіло зі споживанням комплементу і подальшим виникненням гемолізу (обумовленого еритроцитарними антигенами) і, таким чином, розвитком іммуноагрессівного стану матері по відношенню до власного плоду. Утворилися антирезус-антитіла належать в більшості випадків до типу Ig G, легко переходять через плаценту в організм плоду, зв'язуються з резус-рецепторами на поверхні еритроцитів і ушкоджують їх. Пошкоджені еритроцити затримуються у виборчому порядку в печінці і селезінці і розпадаються. Відбувається позасудинна гемоліз, при якому гемоглобін не звільняється в кровотік, а перетворюється на жовчний пігмент в клітинах РЕС, хоча при важких формах хвороби гемоліз може бути і внутрісосу-дист. Імунізація по АВО-системі розвивається при поєднаннях, якщо мати має групу крові 0, а дитина А (90%) або В (10%) і в окремих випадках АВ. Від імунізації по резус-системі відрізняється в двох відносинах: 1) у крові осіб групи 0 завжди є так звані нормальні анти-А- і анти-В-антитіла, зазвичай типу Ig M, які через плаценту не проходить. За не зовсім ясним причин їх спектр може іноді збагачуватися анти-А- і анти-В-імуноглобулінами класів Ig G, _у які по відношенню до плоду агресивні. Для розвитку повної изоиммунизации досить мінімальну кількість фетальних еритроцитів, що проникли під час вагітності через плаценту, т. К. Новонароджених, які страждають гемолітичною хворобою при АВО-несумісності народжуються вже при першій АВО-конфліктної вагітності. Гемоліз еритроцитів у недоношених дітей практично не виникає, т. К. А- і В-властивості еритроцитів плода дозрівають пізніше, ніж Rh-фактор; 2) імунні антитіла по АВО-системі, а відміну від антитіл по резус-системі, починають зв'язуватися з фетальними еритроцитами в більш пізні періоди, зазвичай до предродо I періоду, і становлять небезпеку тільки для звільнилися в цей період еритроцитів, число яких варіює. Патогенез: основним фактором, що ушкоджує при гемолітичної хвороби новонароджених є гіпербілірубінв-I з некон'югірованная (НБ) білірубіном, що є наслідком підвищеного гемо- а. Утворюється велика кількість НБ і надходження його в кров не може бути> едено печінкою, в результаті чого і розвивається гіпербілірубінемія. Якщо гемоліз НЕ ішком інтенсивний, що буває при невеликій кількості надходять материнських ангел, печінка досить активно виводить НБ. У цих випадках в клініці ГБН домінує анемія при відсутності або мінімальної вираженості жовтяниці. У генезі гіпербілірубінемії важливе значення має не тільки активний гемоліз, але й »єкт функції печінки (насамперед, Кон'югаційна систем), що відзначається у всіх новоденних цього віку. Гипербилирубинемия з НБ призводить до ураження головного га, печінки, нирок, легенів, серця, ін. Органів і систем. Однак, провідне клінічне зна-не мають пошкодження ядер основи мозку (прокрашивание базальних, каудальних вр, шкаралупи, чечевідного ядра) і зміни звивин гіпокампу, мигдаликів мозочка, яких ядер зорового бугра, оливи, зубчастого ядра та ін. Розвивається т. Н. "Ядерна" лтуха. Виникнення ядерної жовтяниці залежить від рівня НБ в крові: так, при НБ в сиво-тке крові 428-496 мкмоль / л вона розвивається у 30% доношених дітей, а при 518-684 моль / л - у 70%. Однак, білірубінова енцефалопатія може виникати і при набагато ньшем рівні НБ в крові, наприклад, у недоношених з терміном гестації менше 28 НЕ-пьдаже при гіпербілірубінемії 171-205 мкмоль / л. Факторами ризику білірубінової енцефалопатії та реалізації нейротоксичности НБ таются: 1) пошкоджують гематоенцефалічний бар'єр і підвищують проникність його -теросмолярность, важкий респіраторний ацидоз, крововиливу в мозок і його оболонки, пороги, нейроинфекция, артеріальна гіпертензія, 2) підвищують чувствітельноть нейронів до токсичної дії НБ - недоношений-сть, важка асфіксія (особливо гиперкапния), гіпотермія, голодування, гіпоглікемія, ане-я; 3) знижують здатність альбумінів міцно зв'язувати НБ - недоношеність, гіпо- ьбумінемія, ацидоз, інфекції, гіпоксія, ліки - сульфаніламіди, фуросемід, діфе- н і діазепам та ін. Прогресуюча анемія (за рахунок гемолізу) в основному розвивається у випадках ГБН по lye-системі. Доля плода залежить від швидкості розвитку анемії, т. Е. Від взаимоотноше-I між інтенсивністю посилення гемолізу і компенсаторним кроветворением з акти-аціей екстрамедулярних вогнищ і виведення незрілих еритроцитів. У разі нижче-I рівня гемоглобіну до величин, несумісних з життям, настає внутрішньоутробна ялина або дитина гине невдовзі після вилучення. г Класифікація передбачає встановлення: k 1) виду конфлікту (резус, АВО-, інші антигенні системи); | "2) клінічної форми (внутрішньоутробна смерть плоду з мацерацією, набрякла, желтуш- |, анемічна), 3) ступенів тяжкості при жовтушною і анемічній формах (легкої, середньої тяжкості, Й10Й); 4) ускладнень (білірубінова енцефалопатія, ядерна жовтяниця, геморагічний Іліна синдроми, синдроми ураження печінки, серця, нирок, надниркових залоз, синдром "СГУ-ия жовчі"); i) супутніх захворювань і фонових станів (недоношеність, внутріутроб- | <нфекціі, асфіксія та ін.). ля легкого перебігу гбн характерні помірно виражені клініко-лабораторні або ю лабораторні дані: гемоглобін в пуповинної крові в перші години життя більш / л; для середньої важкості - жовтяниця з'являється в перші 5 годин життя, гемоглобін у 140 г / л, гіпербілірубінемія, що вимагає замінного переливання крові або гемосор-1. але без билирубиновой інтоксикації мозку і розвитку інших ускладнень; для важки-ьорми - важка анемія (гемоглобін менше 100 г / л), жовтяниця (гіпербілірубінемія | 85 мкмоль / л) при народженні, симптоми білірубінового ураження мозку, порушення | й дихальної та серцевої систем, набряки; необхідно більше двох за- <переливань крові. класифікація гбн1. час виникнення: а) вроджена; б) постнатапьная.2. по етіології: а) нп-конфлікт; б) аво-несумісність; в) рідкісні фактори.3. клінічна форма: а) набрякла; б) жовтянична; в) анемічная.4. ступінь тяжкості: а) легка (без озпк); б) среднетяжелая (1 озпк); в) важка (2 і більше озпк) .5. за перебігом: а) гостре (кілька годин, проникнення антитіл до плоду інтранатально); б) підгострий (1-3 дні, проникнення антитіл до плоду перед пологами); в) субхронічне (вроджена, внутрішньоутробно, задовго до пологів) .6. ускладнення: анемія, білірубінова енцефалопатія, токсичний гепатит, синдром згущення жовчі, геморагічний синдром, міокардіодистрофія, іадпочечніковая недостаточность.7. періоди: а) гострий; б) відновлювальний; в) залишкових явищ. клініка: отечная форма - найбільш важка. типовим є обтяжений анамнез матері - народження попередніх дітей в сім'ї з гбн, викидні, мертвонародження, недоношеності, переливання резус-несумісної крові, повторні аборти. узд плоду виявляє позу будди - голова вгорі, нижні кінцівки зігнуті в колінах,"ореол"навколо склепіння черепа, збільшення маси плаценти через набряк. Характерний полігід-роамніон. Вже при народженні у дитини є: різка блідість і загальний набряк, збільшений в об'ємі бочкоподібний живіт, значні гепато- і спленомегалія за рахунок еритро-идной метаплазії і фіброзу в печінці, розширення меж відносної серцевої тупості, приглушення тонів серця, асцит навіть за відсутності загального набряку плоду. Характерні також після народження розлади дихання через гипопластических легенів або хвороби гіалінових мембран; часто геморагічний синдром (крововилив у мозок, легені, шлунково-кишкового тракту), буває ДВС-синдром, низький рівень у плазмі крові прокоагулянтов. Типові важка анемія зі зниженням рівня гемоглобіну нижче 40 г / л, багато ретикуло-цитов і ядерних еритроцитів у мазку крові. Часто тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія (білок нижче 40-45 г / л), в основному, за рахунок гіпоальбумінемії. Діти при цій формі ГБН зазвичай народжуються передчасно, іноді ще на 26-28 тижні вагітності з ознаками глибокої незрілості розвитку, в більшості випадків мертвими, мацерірованнимі, а деякі народжені живими гинуть в перші години життя. Безпосередньою причиною внутрішньоутробної загибелі зазвичай є асфіксія. У вижили після активного лікування дітей з вродженою набряклою формою гемолітичної хвороби новонароджених нерідко розвиваються важкі неонатальні інфекції, цироз печінки, енцефалопатії. Жовтянична форма найбільш часто діагностується. Жовтуха у частини дітей є вже при народженні, але частіше з'являється у більшості в першу добу життя. Чим раніше з'явилася жовтяниця, тим важчий перебіг гемолітичної хвороби новонароджених. При АВО-ГХН жовтяниця з'являється на 2-3 день життя і навіть пізніше. Інтенсивність і опеньок жовтяниці поступово змінюються - спочатку апельсиновий, потім бронзовий, лимонний, і, нарешті, колір незрілого лимона. Характерні гепатоспленомегалія, жовтяничне фарбування склер та слизових. Буває пастозність живота. У міру підвищення рівня НБ в крові діти стають млявими, адінамічние, погано смокчуть, у них знижуються рефлекси. В аналізі крові - анемія, псевдолейкоцітоз, тромбоцитопенія, багато ретикулоцитів (більше 7%). Білірубінова енцефалопатія (БЕ) зазвичай діагностується на 3-6 день життя. Характерні 4 фази її перебігу: 1} домінування ознак білірубінової інтоксикації - млявість, зниження м'язового тонусу і апетиту аж до відмови від їжі, бідність рухів, монотонний крик, неповна вираженість рефлексу Моро, зригування, блювота, позіхання,"блукаючий погляд"; 2} поява клінічних ознак ядерної жовтяниці - спастичність, ригідність потиличних м'язів, опістотонус, різкий"мозковий"крик, вибухне великого джерельця, амимия особи, тремор рук,"судоми, симптом"призахідного сонця", зникнення рефлексу Моро і смоктального рефлексу, ністагм, симптом Грефе , зупинка дихання, брадикардія, летаргія та ін.; 3) період уявного благополуччя - зникає спастичность з другого тижня життя і створюється враження про зворотне розвитку неврологічної симптоматики; 4} період формування клінічної картини неврологічних ускладнень - починається в кінці періоду новонароджене ™ або на 3 -5 місяці життя: ДЦП, атетоз, хореоате-тоз, паралічі, парези, глухота, затримка психічного розвитку та ін. Анемічна форма діагностується у 10-20% хворих з ГБН. Діти бліді, мляві, погано ссуть і погано додають у масі тіла. У них виявляють гепатоспленомегалію. В аналізі крові - анемія різного ступеня вираженості, нормобластозом, ретикулоцитоз, сфе-роцітоз (при АВО-конфлікті), іноді гіпорегенераторная анемія, т. Е. Без ретикулоцитоза і іормобластоза у зв'язку з гальмуванням функції кісткового мозку. Рівень НБ зазвичай нормальний або помірно підвищений. Ознаки анемії виявляють наприкінці першої -Другий тижня життя. Можливий розвиток геморагічного діатезу і ДВС-сіндрома.-. Особливості клініки ГБН по ДВО-системі: 1) майже ніколи не розвивається гемолітична анемія у важкій формі і в неону-Тальному періоді не загрожує дитині; 2} жовтянична форма розвивається тільки у доношених і лише у виняткових випадках у недоношених; 3) гемолизу піддається тільки частина еритроцитів в кровотоці новонародженого, по- »тому інтенсивність жовтяниці не досягає такого ступеня вираженості, як при резус-несумісності. Проте рівень НБ може бути високим і можлива ядерна жовтяниця; 4) клініка ГБН при наступних вагітностях не погіршується. Перебіг і прогноз при набряку часто несприятливий. У більшості дітей З жовтушною формою прогноз сприятливий. Хворі при уявному благополуччі при БЕ і гіпербілірубінемії понад 343-400 мкмоль / л повинні бути під наглядом невропатолога для"проведення реабілітацією них заходів. У 5-30% хворих з гіпербілірубіне-мией 247-342 мкмоль / л надалі можлива затримка психомоторного розвитку, астенічний синдром, неврози. У хворих, які перенесли жовтяничну форму ГБН відзначають високу інфекційну захворюваність на першому році життя. Перебіг АВО-ГХН більш легке, ніж резус-ГБН; практично не зустрічається набрякла форма, ще буває анемічна і жовтянична легкої та середньої тяжкості. Однак , при АВО-ГХН оможно розвиток внутрішньосудинного гемолізу з ДВС-синдромом та ядерної жовтяницею. У ранньому неонатальному періоді у дітей з ГБН можливі ускладнення: гіпоглікемія, ггечний, геморагічний і кардіопатіческій синдроми, синдром згущення жовчі; у дітей віком 1-3 міс. - нормохромна, гіпо- або норморегенераторная анемія за рахунок недо-гаточного еритропоезу, дефіциту вітаміну Е і заліза. Діагноз: 1. У всіх жінок з резус-негативною приналежністю крові не менше трьох разів Овід дослідження титру антирезусних антитіл: перше при постановці на облік в дружин -кую консультацію, друге на 18-20 тижні вагітності; третє - в третьому триместрі тимчасовості і повторюються далі кожні 4 тижні. Якщо титр резус-антитіл 1 / 16-1 / 32 і більший, то на 26-28 тижні проводять амніоцентез визначають концентрацію білірубіноподобних речовин в навколоплідних водах і тяжкість гемолізу у плода. Далі вирішується питання про необхідність у внутрішньоутробному замінного переливання крові (ЗПК) .2. Іншим сучасним методом діагностики вродженої набряклою форми ГБН є УЗ-обстеження (виявляють набряк плоду). Останній розвивається при дефіциті рівня гемоглобіну у плода 70-100 г / л. У цьому випадку проводять кордоцентез за допомогою фетос-копії і визначають рівень фетгемоглобіна у дитини і за показаннями переливають еритему-роцітарную масу і ЗПК.3. План обстеження при підозрі на ГБН: - визначення групи крові і резус-приналежності матері і дитини; - аналіз периферичної крові дитини з підрахунком кількості ретикулоцитів, еритроцитів, гемоглобіну; - динамічне визначення концентрації білірубіну в сироватці крові дитини; - імунологічні дослідження. При резус-несумісності визначають титр резус-антитіл у крові та молоці матері, а також ставлять пряму реакцію Кумбса з еритроцитами дитини і непряму реакцію Кумбса з сироваткою крові матері, аналізують динаміку резус-антитіл у крові матері під час вагітності і результат попередніх вагітностей; - при АВО-несумісності визначають титр аллогемагглютінінов в крові і молоці матері. Їх титр в білкової середовищі вище в 4 рази, ніж в сольовий. Пряма реакція Кумбса при АВО-конфлікті слабоположітельная, при резус-конфлікті виражена аглютинація помітна вже через 1 хв.; - Надалі визначення рівня глікемії не менше 4 разів на добу в перші 3-4 дні життя; НБ - не рідше 2-3 разів на добу до моменту початку зниження рівня КБ в крові; плазмового гемоглобіну, кількості тромбоцитів, активності трансаміназ та інші дослідження в залежності від клініки. Диференціальний діагноз. . Протипоказань немає.