ЛЕКЦІЯ №10. Шлункова непрохідність / Дитяча хірургія: конспект лекцій

1.Препілоріческая непрохідність шлунка 2.Пілоростеноз ЛЕКЦИЯ №10. Шлункова непрохідність Вроджена непрохідність шлунка у дітей перших днів життя може бути викликана аномаліями розвитку препілоріче-ського відділу або пілоростенозом. Частина з цих аномалій призводить до невідкладних станів, які вимагають термінового оперативного вмешательства.1.Препілоріческая непрохідність шлунка Пороки розвитку шлунка, що локалізуються в препілоріческом його відділі, - надзвичайно рідкісна патологія. Порушення прохідності шлунка зазвичай викликають атрезії і стенози, найчастіше мембранозного типу. За класифікацією зустрічається три основних варіанти аномалій шлунка: мембранозная, шнуровіднимі і сегментарна аплазія слизової. При всіх видах атрезії і стенозів шлунка перешкода локалізується тільки в слизовому і підслизовому шарах, м'язова і серозна оболонки зберігають свою безперервність. Мембрана може закривати просвіт шлунка повністю (атрезія) або частково (стеноз), маючи збоку або в центрі перегородки отвори різних розмірів: від точкового до великого, що займає більше половини мембрани. Товщина останньої коливається від тонкого листка до товстої складчастої «гіпертрофованої» стінки, вдаються в пилорический канал шлунка. При гістологічному дослідженні мембран виявляють змінену слизову шлункового типу з підслизовим шаром і м'язовою тканиною у вигляді поодиноких волокон. Товста перегородка має будову стінки шлунка. Клінічна картина Час та інтенсивність прояву симптомів захворювання залежать від ступеня стенозування просвіту шлунка, загального стану дитини, а також наявності поєднаних захворювань. Препилорического атрезія шлунку і декомпенсований стеноз зазвичай проявляються з перших годин або днів життя. Основний симптом - рясна блювота шлунковим вмістом без домішки жовчі. Внаслідок перерастяжения шлунка і роздратування його стінок від частих рвот нерідко приєднується «геморагічний симптом» (блювотні маси кольору кавової гущі або з прожилками крові і баріться забарвлення стільця - при стенозах). У дітей меконий відходить в достатній кількості. Часті, блювоти зазвичай призводять до ексікозу з великим падінням маси тіла (0,25-0,3кг на добу). При огляді виявляється здуття епігастральній ділянці, що зникає після блювоти або відсмоктування шлункового вмісту. При пальпації видно хвилі перистальтики і контури розтягнутого шлунка, що опускається нерідко нижче пупка. Рентгенологічне дослідження Рентгенологічне дослідження - один з основних методів діагностики. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при вертикальному положенні відзначаються великою газовий міхур і рівень рідини, відповідні розтягнутого шлунку в петлях кишечника газу немає. Іноді виявляють «німий живіт» - відсутність газу на всьому протязі шлунково-кишкового тракту. При наявності подібної рентгенологічної картини інші методи дослідження зазвичай не потрібні. Деякі хірурги пропонують введення в шлунок йодолипола - при атрезії шлунку спостерігається випинання пилорической мембрани в просвіт дванадцятипалої кишки. Препилорический стеноз може проявитися через кілька днів або тижнів після народження дитини. Час виникнення симптомів залежить від розмірів отвору в мембрані. Захворювання починається зі сригіваній без домішки жовчі, що переходять в блювоту. Незабаром блювота набуває характеру блювоти «фонтаном» Зменшується маса тіла. Стілець стає більш убогим. При огляді виявляють здуття епігастральній ділянці та видиму перистальтику розтягнутого шлунка. Рентгенологічне дослідження надає велику допомогу у встановленні правильного діагнозу. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при вертикальному положенні дитини видно великий рівень рідини в шлунку і невелика кількість газу в петлях кишечника. У таких випадках роблять контрастне дослідження з йодолипола, при якому виявляють тривалу затримку йодолипола в шлунку. Ускладнення Найбільш частим ускладненням вродженої непрохідності шлунка є аспіраційна пневмонія, яка виникає внаслідок попадання блювотних мас у дихальні шляхи. Часті блювоти призводять до порушення водно-електролітного обміну. Можлива перфорація атрезірованного шлунка. Диференціальний діагноз Диференціальний діагноз доводиться проводити з захворюваннями, які виникають в перші дні і тижні життя і супроводжуються зригування і блювотою, що не містить жовчі. У першу чергу це відноситься до вад розвитку вихідного відділу шлунка. Пілоростеноз. Найбільш важко диференціювати цю аномалію від препилорического стенозу шлунка, якщо симптоми останнього виникли з 2-3-го тижня життя дитини. Клінічні прояви захворювань надзвичайно подібні. У всіх випадках доводиться виробляти рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною. Нерідко і це обстеження остаточно не встановлює причину непрохідності шлунка. У таких випадках діагноз ставлять на даних лапаротомії, при якій слід бути дуже уважним і пам'ятати про це настільки рідкісному пороці розвитку. Інакше навіть під час операції може статися помилка. Пілороспазм. У зв'язку з тим що при цій патології симптоми виникають з перших днів життя дитини, диференціювати спазм воротаря доводиться з атрезією або декомпенсованим стенозом шлунка. Завзяті численні блювоти, що викликають порушення загального стану дитини і призводять до різкого падіння маси тіла, не характерні для пилороспазма. Крім того, ефективність противоспазматическое препаратів вказує на функціональний характер захворювання. Вроджена непрохідність дванадцятипалої кишки при розташуванні перешкоди вище фатерова соска має подібну клінічну і рентгенологічну картину. Зазвичай остаточний діагноз ставлять під час хірургічного втручання. При інших видах вродженої кишкової непрохідності блювотні маси містять жовч, що дозволяє виключити аномалію розвитку шлунка. Вроджена діафрагмальна грижа стравохідного отвору в деяких випадках проявляється блювотою з першого дня життя дитини, проте блювотні маси зазвичай містять жовч або кров Крім того, діагностиці допомагає рентгенологічне контрастне дослідження, при якому діафрагмальна грижа підтверджується по розташуванню шлунка вище рівня грудобрюшной перепони. Лікування Встановлення діагнозу вродженої непрохідності шлунку є показанням до операції. Передопераційна подготовкапрі атрезія і декомпенсіро-ванних стенозах зазвичай не перевищує 24г і спрямована на відновлення гомеостазу, лікування аспіраційної пневмонії або профілактику останньої (відсмоктування шлункового вмісту через 2-3ч). При стенозах підготовка до операції в разі необхідності може бути подовжена до декількох діб. Післяопераційний леченіенаправлено на корекцію порушеного водно-сольового обміну, відновлення функціонування шлунково-кишкового тракту, профілактику і терапію аспіраційної пневмонії. Протягом 2-3 діб дитина перебуває на парентеральному харчуванні, яка розраховується залежно від маси тіла віку пацієнта, порушень водно-електролітного обміну наявності поєднаних аномалій або ускладнень. Якщо у хворого під час операції був проведений зонд нижче місця анастомозу, то через добу починають вводити грудне молоко (5-10мл кожні 3ч), збільшуючи кількість останнього по 10мл на одне годування щодня. Зонд видаляють через 4-5 днів і починають годування через рот. Дитина отримує антибіотикотерапію, гемотрансфузії, введення плазми, альбуміну. При наявності пневмонії застосовують аерозолі до 5-6 разів на добу. фізіотерапію. Шви знімають на 10-12-й день.2.Пілоростеноз До гострих форм пілоростеноза відноситься такий різновид клінічного прояву цього пороку розвитку, при якому симптоми захворювання починаються раптово і протікають бурхливо. Клінічна картина Час появи симптомів захворювання залежить від ступеня звуження пілоричного каналу і компенсаторних можливостей організму. Крім того, велику роль відіграє нашарування пилороспазма, що, мабуть, і є тією причиною, яка призводить до бурхливого початку та перебігу захворювання. Перші ознаки хвороби виникають у віці від декількох днів до 1 місяця. Основним симптомом гострої форми пілоростеноза є блювота «фонтаном», що починається раптово серед повного здоров'я. Блювотні маси не містять жовчі, їх кількість перевищує кількість молока, висмоктаного при останньому годуванні. Нерідко блювота має застійний кислий запах, що вказує на затримку шлункового вмісту. У деяких випадках в блювотних масах можна бачити прожилки крові. Іноді виникає досить сильне шлункову кровотечу. Тривалі виснажливі блювоти призводять до погіршення загального стану дитини, порушення водно-сольового обміну (гіпохлоремія, ексікоз, іноді гіпокаліємія). Гостра стадія захворювання характеризується тим, що у дитини протягом декількох днів розвивається повне порушення прохідності шлунка. Годування стає неможливим, кілька ковтків молока викликають блювоту. Діти за 1-2 дні втрачають до 0,4-0,5кг маси тіла. Знижується кількість сечовипускань. Виникає затримка стільця або з'являється диспепсический «голодний» стілець. При надходженні у відділення хворі з гострою формою пілоростеноза рідко турбуються, жадібно хапають соску, але незабаром з'являється сильна блювота. Якщо госпіталізація здійснюється на 2-3-й день від початку захворювання, то стан дитини важкий, виражені явища ексикозу, велика втрата маси тіла. Показником важкого стану дитини з пілоростенозом є щоденна втрата маси тіла по відношенню до маси тіла при народженні (у відсотках). За цією класифікацією розрізняють три форми захворювання: легку (0-0,1%), среднетяжелую (0,2-0,3%) і важку (0,4% і вище). У дітей з гострою формою пілоростеноза втрата маси тіла досягає 6-8%. При огляді дитина слабо реагує на навколишнє, вираз обличчя страдницький. Шкірні покриви бліді, слизові - яскраві і сухі. Родничок западає. Звертає на себе увагу здуття епігастральній ділянці, зменшується або зникає після блювоти. При доторканні по черевній стінці або після кількох ковтків їжі можна помітити хвилі перистальтики шлунка. Нерідко шлунок набуває форми пісочного годинника. Цей симптом є постійною ознакою вродженого пілоростеноза і має велике значення для встановлення діагнозу. Інший характерний для пілоростеноза симптом - пальпація утолщенного воротаря через передню черевну стінку - є непостійним, тому що не у всіх дітей вдається його визначити. Якщо у дітей з хронічною формою пілоростеноза в біохімічному аналізі крові є помірні зміни у зв'язку з поступовим наростанням симптомів захворювання, то у хворих з гострою формою (особливо при пізній діагностиці) відзначаються різке збільшення гематокриту, зниження хлору, явища метаболічного алкалозу і іноді гіпокаліємія. Зміна білків і білкових фракцій настає рідко. В аналізах сечі можна виявити сліди білка, поодинокі еритроцити. Чітко виражена олігурія. Рентгенологічне дослідження Рентгенологічне дослідження дітей з підозрою на пилоростеноз має вирішальне діагностичне значення. Спочатку проводять оглядову рентгенограму черевної порожнини в вертикальному положенні дитини. При цьому виявляють великий газовий міхур і високий рівень рідини в розтягнутому шлунку. У петлях кишечника газу мало, або останній відсутній Потім приступають до контрастному дослідженню. У новонароджених перших днів життя в якості контрасту застосовують йодоліпол (5мл), спостерігаючи за його проходженням по шлунково-кишковому тракту. Відсутність евакуації зі шлунка більш 24г вказує на перешкоду в пілоричному відділі. Диференціальний діагноз Диференціальний діагноз гострої форми пілоростеноза слід проводити з пілороспазмом, непрохідністю шлунку вродженої високої кишкової непрохідності, звичними рвотами. Найбільше значення у дітей перших днів життя має диференціювання з пілороспазмом внаслідок різної тактики, застосовуваної при їх лікуванні. Слід враховувати, що при спазмі захворювання починається поступово, - зі сригіваній які носять непостійний характер, не надаючи істотного впливу на загальний стан дитини та її масу тіла. Крім того, гостра форма пілоростеноза протікає настільки гостро і бурхливо, що лікуючі лікарі припускають «гостре хірургічне захворювання» і направляють дитину в хірургічне відділення. У тих випадках, коли для диференціювання цих станів виробляють рентгенологічне дослідження, слід враховувати, що при пілороспазмі спорожнення шлунка починається через 10хв після прийому контрастної речовини і закінчується через 3-6ч. Вроджену непрохідність шлунка клінічно і рентгенологічно надзвичайно важко відрізнити від гострої форми пі-лоростеноза. Зазвичай остаточний діагноз встановлюють під час оперативного втручання. Вроджені аномалії дванадцятипалої кишки, при яких перешкоду розташоване нижче фатерова соска, зазвичай легко відрізнити від пілоростеноза по пофарбованим жовчю блювотним масам і характерною рентгенологічної картині. У тих випадках непрохідності дванадцятипалої кишки, коли перешкода розташоване вище фатерова соска, діагностика стає скрутною. Слід пам'ятати, що при вродженої кишкової непрохідності блювота зазвичай починається з першого дня життя, в той час як при пілоростенозі - значно пізніше. Пальпаторне визначення утолщенного воротаря і встановлення при рентгенологічному дослідженні подовження і звуження пілоричного каналу говорять на користь пілоростеноза. Іноді контрастну речовину (при пілоростенозі), що залишився в шлунку, може мати на рентгенограмі вигляд двох депо, розташованих по обидві сторони від хребта, що схоже з рентгенологічної картиною при високій непрохідності кишечника. У цих випадках діагностиці допомагає бічна рентгенографія - розширена дванадцятипала кишка зазвичай розташована ззаду від шлунка. Звична блювота і зригування досить часто зустрічаються у дітей перших місяців життя, але це порушення функції шлунка зазвичай не змінює загального стану дитини, не викликає падіння маси тіла. Лікування Єдиним методом лікування гострої форми пилорам через є операція. Передопераційна підготовка. Тривалість та інтенсивність передопераційної підготовки залежать від термінів надходження дитини у відділення, тяжкості його стану. Підготовка до операції разом з обстеженням не перевищує 24г і спрямована на зменшення порушень водно-сольового обміну, а також на лікування аспіраційної пневмонії. Безпосередньо перед операцією виробляють відсмоктування шлункового вмісту. Методом знеболювання, як правило, вибирають ендотрахеальний наркоз. Післяопераційне лікування. Через 3-4ч після операції, якщо не було відзначено поранення слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, дитині дають через соску 7-10мл 5% -ного розчину глюкози, через 1ч - 10мл зцідженого грудного молока, а потім (при відсутності блювоти) призначають кожні 2год по 10мл молока. У подальшому щодня додають по 100мл молока на добу. Через 7-10 днів дитину прикладають до грудей з перекладом на 7-разове годування. У випадках пошкодження слизової оболонки дванадцятипалої кишки годування починають не раніше ніж через 24г після операції. Якщо у дитини триває блювота, то кількість молока кілька скорочують і призначають 1% -ний розчин новокаїну по одній чайній ложці три рази на день. Відсутня кількість рідини і солей заповнюють парентеральним способом з урахуванням порівняльних даних аналізів крові, маси тіла дитини, його стану. При явищах аспіраційної пневмонії продовжують активну терапію, розпочату в передопераційному періоді. З метою профілактики інфікування рани і виникнення ускладнень застосовують антибіотики (6-7 днів). Призначають вітамінотерапію. Зняття швів проводять на 10-12-й день після операції