Косоокість - Лікування | iLive. Я живу! Здорово! :)

 Використовують систему комплексного лікування содружественного косоокості, яка включає: оптичну корекцію аметропії (окуляри, контактні лінзи); плеоптіческое лікування (плеоптікі - лікування амбліопії); хірургічне лікування; ортоптодіплоптіческое лікування, спрямоване на відновлення бінокулярних функцій (перед- і післяопераційне) і глибинного зору. Оптична корекція косоокості Оптична корекція аметропії сприяє відновленню гостроти зору і нормалізації співвідношення акомодації і конвергенції. Це призводить до зменшення або усунення кута косоокості і в кінцевому підсумку сприяє відновленню бінокулярного зору (при аккомодационного косоокості) або створення умов для цього. Корекція аметропії показана при будь-яких формах косоокості. Окуляри слід призначати для постійного носіння під систематичним контролем гостроти зору (1 раз в 2-3 міс). Плеоптікі плеоптікі - система методів лікування амбліопії. Одним з традиційних і основних методів плеоптичного лікування є пряма оклюзія - вимкнення здорового (фіксуючого) очі. Вона створює умови для фіксації предметів косить оком, включаючи його в активну зорову діяльність і в значній кількості випадків, особливо при своєчасному призначенні, призводить до відновлення гостроти зору косить очі. З цією метою використовують спеціальні пластикові окклюдори, що прикріплюються до очкової оправі, або саморобні м'які шторки (фіранки), а також напівпрозорі (з різним ступенем щільності) окклюдори, оскільки для лікування амбліопії достатньо виключити лише формене зір. У міру підвищення гостроти зору амблиопичного очі ступінь прозорості окклюдора перед ведучим оком можна збільшувати. Напівпрозора оклюзія сприяє також розвитку бинокулярной координації обох очей. Режим оклюзії визначає лікар. Оклюзію призначають на весь день (окклюдор знімають на ніч), на кілька годин на день або через день залежно від ступеня зниження гостроти зору. Слід пам'ятати, що пряма оклюзія може призвести до порушення функції і скороченню бінокулярних кіркових нейронів, в результаті чого погіршується бінокулярний зір, тому використовують тактику поступового переходу до інших методів лікування або використанню пенализации. Принцип пенализации (від франц. Penalite - штраф, стягнення) полягає у створенні у хворого штучної анизометропии за допомогою спеціальних тимчасових очок. Приводом для розробки методу стало спостереження французьких дослідників (Pfandi, Pouliquen і Quera), які відзначили, що амбліопія відсутній при анизометропии на тлі міопії слабкого ступеня одного ока і емметропіі або слабкою гиперметропии іншого ока. Пеналізаціонние очки "штрафують" краще бачить око. Їх підбирають індивідуально, при цьому штучно створюють анізометропія, наприклад шляхом гіперкорекції (на 3,0 дптр) кращого ока позитивними лінзами, іноді в поєднанні з його атропинизации. В результаті цього ведучий очей стає миопическим і погіршується його зір вдалину, амблиопичного ж очей підключається до активної роботи шляхом повної оптичної корекції. При цьому на відміну від прямої оклюзії зберігається можливість зору двома очима, тому пеналізация більш фізіологічна, але вона ефективніше в більш ранньому віці - 3-5 років. У комплексі з оклюзією або окремо застосовують методи світлової стимуляції амблиопичного очі: метод локального "сліпучого" роздратування центральної ямки сітківки світлом, розроблений Е. С. Аветісова, метод послідовних зорових образів по Кюпперсу, засвітки парацентральной ділянки сітківки (ділянки ексцентричної фіксації) за методом Бангертера . Ці методи забезпечують розгальмовий ефект і знімають феномен придушення з центральної зони сітківки. Метод вибирають залежно від віку дитини, особливостей його поведінки та інтелекту, стану зорової фіксації. Для лікування за методом Аветісова, яке можна поєднувати з прямою окклюзией, використовують різні джерела яскравості: световод, лазерний засвіти. Тривалість процедури кілька хвилин, тому вона може бути застосована у дітей молодшого віку. Метод послідовних образів Кюпперса заснований на їх порушення шляхом засвіти очного дна при одночасному затемненні центральної ямки круглим тест-об'єктом. Послідовні зорові образи після засвіти спостерігаються на білому екрані, та їх утворення стимулюють переривчастим висвітленням екрану. При використанні цього методу пред'являють більш високі вимоги до інтелекту пацієнта, ніж при лікуванні за методом Аветісова. Лікування зазначеними методами, а також із застосуванням загального засвіти, засвіти через червоний фільтр і інших їх різновидів здійснюють на монобіноскопе. Прилад дозволяє при фіксації голови дитини проводити дослідження очного дна, зорової фіксації, плеоптіческое і діплоптіческого лікування під контролем офтальмоскопії. Всі перераховані вище методи необхідно використовувати у поєднанні з активними побутовими зоровими тренуваннями (малювання, гра з дрібними деталями типу "Мозаїка", "Лего" та ін.). Лазерне випромінювання використовують при плеоптіческое лікуванні у вигляді відбитого лазерного світла, так званих спеклів, шляхом спостереження лазерної "зернистості", що надає стимулюючу дію на сітківку. Використовують вітчизняні прилади "ЛАР" і "МАКДЕЛ": перший - дистанційний, другий - приставляють до очей. Лазерні спеклися можна застосовувати і на монобіноскопе. Перераховані методи дають можливість впливати в основному на світлову та яркостную чутливість ока. Комплексне же вплив на різні види чутливості при амбліопії успішно здійснюють за допомогою динамічних колірних і частотно-контрастних стимулів різної яскравості, форми і смислового змісту. Це реалізовано в спеціальних вітчизняних комп'ютерних програмах "ЕУЕ" (вправи "Тир", "Погоня", "Хрестики", "Павучок" та ін.). Вправи цікаві дітям, вимагають їх активної участі. Стимулюючі тести динамічні і легко змінюються. Принцип динамічної зміни колірних і контрастно-частотних стимулів використаний і в методі, заснованому на феномені ^ інтерференції поляризованого світла А. Е. Вакуріной. Комплексний вплив на різні види зорової чутливості істотно підвищує ефективність плеоптичного лікування. Хірургічне лікування косоокості При косоокості мета операції - відновити симетричне або близьке до нього положення очей шляхом зміни м'язового балансу. Підсилюють слабкі або послаблюють сильні м'язи. До операцій, що ослаблює дію м'язів, відносяться рецесія (перенесення місця прикріплення м'яза ззаду від анатомічного), часткова міотомія (нанесення поперечних крайових насічок по обидві сторони м'яза), подовження м'яза шляхом різних пластичних маніпуляцій), тенотомія (перетин сухожилля м'яза). В даний час тенотомію практично не застосовують, оскільки вона може призвести до різкого обмеження рухливості очного яблука і виключити можливість відновлення зорових функцій. З метою посилення дії м'язи проводять резекцію ділянки м'язи (довжиною 4-8 мм залежно від ступеня дозування втручання і величини кута косоокості) або утворення м'язової складки або складки сухожилля м'язи - теноррафію, а також переміщення місця прикріплення м'яза наперед (антепозіція). При сходиться косоокості послаблюють внутрішню пряму м'яз і підсилюють зовнішню пряму м'яз, при розходиться виконують зворотні дії. Основні принципи виконання оперативного втручання при косоокості такі. Необхідно відмовитися від форсованих втручань, дотримуватися принцип попереднього дозування операції у відповідності з існуючими розрахунковими схемами. Операцію виконують поетапно: спочатку на одному оці, потім (через 3-6 міс) на іншому. Рівномірно розподіляють дозоване втручання на кілька очних м'язів (ослаблення сильних, посилення слабких м'язів). Обов'язково зберігають зв'язок м'язи з очним яблуком при операції на ній. Відновлення правильного положення очей створює умови для відновлення бінокулярного зору, що може забезпечувати самокоррекцию залишкового кута косоокості в післяопераційному періоді. При великих кутах косоокості (30 ° і більше) операції роблять у 2 (або 3) етапу залежно від вихідної величини кута косоокості. Високий косметичний і лікувальний ефект відзначається при використанні схеми дозування ефекту операції, розробленої Е. С. Аветісова і X. М. Махкамова (1966). Ця схема передбачає рецесію внутрішньої прямого м'яза на 4 мм при девіації по Гіршберга менше 10 °. Рецесія більшою мірою нерідко призводить до обмеження рухливості очного яблука. При кутах косоокості 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° цю операцію виконують у поєднанні з резекцією (посиленням) антагоніста - зовнішньої прямого м'яза того ж очі - в дозуванні 4-5; 6; 7-8 і 9 мм відповідно. При збереженні залишкової девіації другий етап операції виконують на іншому оці за аналогічною схемою дозування не раніше ніж через 4-6 міс. Симетричне положення очей досягається у 85% хворих і більше. Аналогічну схему дозування використовують при операціях з приводу розходиться косоокості, але при цьому послаблюють зовнішню м'яз (роблять її рецесію), а підсилюють внутрішню пряму. Показанням до виконання операції служить відсутність лікувального ефекту при постійному (протягом 1,5-2 років) носінні окулярів (якщо вони показані). Зазвичай операцію роблять у віці 4-6 років, що залежить від часу початку захворювання. При вроджених формах захворювання і великих кутах відхилення ока операцію роблять раніше - в 2-3 роки. Доцільно усунення косоокості в дошкільному віці, що сприяє підвищенню ефективності подальшого функціонального лікування і сприятливо впливає на відновлення зорових функцій. Ортоптичний і діплоптіческого лікування косоокості Ортоптіка і діплоптіка - система методів відновлення бінокулярного зору, точніше бінокулярних функцій, елементами яких є: біфовеальное злиття, фузійні резерви, відносна акомодація, стереоефект, глибинне сприйняття простору та інші функції. При цьому Ортоптіка - це лікування на приладах з повним штучним розділенням полів зору обох очей: кожному оці пред'являють окремий об'єкт і встановлюють його під кутом косоокості; діплоптіка - це лікування в природних і близьких до них умовах. Бінокулярні вправи проводяться після досягнення максимально можливої ??гостроти зору ока, що косить, однак припустимою є гострота зору 0,3-0,4. Ортоптичного вправи зазвичай виконують на приладах з механічним поділом полів зору (механічна гаплоскопія), найважливішим з яких є сіноптофор (аналоги - амбліофор, ортоамбліофор, сіноптіскоп та ін.). Парні тест-об'єкти для обох очей рухливі і можуть бути розташовані під будь-яким кутом косоокості. У цьому велика перевага Сіноптофори перед приладами з нерухомими малюнками. Сі-ноптофор має діагностичне та лікувальне призначення. З діагностичною метою (визначення функціональної скотоми, біфовеального впливу) використовують тест-об'єкти для поєднання ("курча і яйце") або дрібні (2,5 ° або 5 °) тест-об'єкти для злиття ("кішка з хвостом" і "кішка з вухами "). Для визначення функціональних резервів і з лікувальною метою застосовують тест-об'єкти для злиття великих розмірів (7,5 °, 10 "та ін.). Мета вправ - усунення функціональної скотоми і розвиток біфовеального злиття (сенсорної фузії). Для цього використовують два види вправ : альтернуючу (поперемінно) або одночасну світлову стимуляцію ("миготіння"). Тест-об'єкти необхідно встановлювати під об'єктивним кутом косоокості, тоді вони проектуються на центральні ямки сетчаток. Прилад дозволяє змінювати частоту миготінь від 2 до 8 в 1 с, яку послідовно збільшують в ході виконання вправ. Третій вид вправ - розвиток фузіонних резервів: горизонтальних (позитивних і негативних, т. е. конвергенції і дивергенції), вертикальних, ціклорезервов (кругових). Спочатку використовують великі, а потім більш дрібні тести для злиття. Вправи призначають як в перед-, так і в післяопераційному періоді і проводять курсами по 15-20 сеансів з інтервалом в 2 3 міс. ортоптичного прибори при всій їх привабливості і необхідності (на початкових етапах лікування) обмежують можливість відновлення бінокулярних функцій в природних умовах і забезпечують лікування лише у 25-30% хворих, що зумовлено штучними умовами зору на цих приладах. У зв'язку з цим після досягнення симетричного положення очей слід проводити лікування з відновлення бінокулярних функцій у "вільному просторі", без механічного поділу полів зору. Один з таких методів - метод бінокулярних послідовних образів. Він дозволяє відновити біфовеальную фузію, усунути функціональну худобою і відновити бінокулярний зір. Метод можна застосовувати в поєднанні з вправами на синоптофоре при симетричному або близькому до нього положенні очей в післяопераційному періоді. Послідовні образи (у вигляді кола з правого горизонтальній позначкою для правого ока і з лівого міткою для лівого) викликають, як і при використанні методу Кюпперса (при лікуванні амбліопії), на монобіноскопе, але засвічують обидва ока, причому послідовно: спочатку один, а потім інший. Потім викликані в. кожному оці образи пацієнт спостерігає на білому екрані при переривчастому освітленні і поєднує їх у єдиний образ. Через 1-2 хв процедуру засвіти повторюють ще 2 рази. Застосування методу бінокулярних послідовних образів підвищує ефективність лікування і сприяє відновленню бінокулярного зору. Недоліки методів ортоптики послужили приводом до розробки іншої системи лікування - діплоптікі. Основний принцип діплоптікі - усунути феномен придушення зорового сбраза косить очі в природних умовах шляхом порушення диплопии і вироблення фузіонних рефлексу біфіксаціі. Всі діплоптіческого методи застосовують при двох відкритих очах, наявності, біфовеальной фузії, симетричному або близькому до нього положенні очей, досягнутому за допомогою операції або оптичної корекції. Є ряд діплоптіческого способів, при застосуванні яких для порушення диплопии використовують різні диссоциирующие ("провокаційні") прийоми. Відновлення механізму біфіксаціі за методом, розробленим Е. С. Аветісова і Т. П. Кащенко (1976), здійснюють за допомогою призми, ритмічно пропонованої перед одним оком на 2-3 с з інтервалом 1-2 с. Призма відхиляє зображення об'єкта фіксації на парацентральние ділянки сітківки, що викликає двоїння, яке є стимулом до бінокулярного злиття - так званому фузіонних рефлексу (біфіксаціі). Силу призми послідовно збільшують з 2-4 до 10-12 дптр. Розроблено серію приладів "Діплоптік", в яку входить набір призм. Існують прилади, що дозволяють змінювати силу призми і напрямок її заснування то до носа, то до скроні в автоматичному режимі. Спосіб роз'єднання акомодації і конвергенції (спосіб "дисоціації") "навчає" бінокулярному злиттю в умовах зростання навантаження негативними лінзами, а потім в умовах послідовної релаксації позитивними сферичними лінзами. Хворий долає збуджуване при цьому двоїння. Метод сприяє розвитку не тільки біфіксаціі і фузії, а й бінокулярної (відносної) акомодації, без якої бінокулярний зір неможливо. За допомогою вітчизняного приладу "Форбіс" можна тренувати бінокулярний зір і відносну акомодацію в умовах колірного, реєстрового і поляроїдні поділу полів зору. Будь-яке діплоптіческого вправу виконують протягом 15-25 хв, на курс призначають 15-20 занять. При виконанні вправ здійснюють контроль за бінокулярний зір з різних робочих відстаней - 33 см, 1 м, 5 м, в окулярах і без окулярів. Контролюють також запаси відносної акомодації: величина переносите негативних сферичних лінз характеризує позитивні запаси, які переносяться позитивних лінз - негативні запаси. При використанні методу "дисоціації" на Цветотест для поблизу с 33 см (на приладі "Форбіс") негативні запаси в нормі складають в середньому +5,0 дптр, позитивні - до 7,0 дптр; у хворих на початкових етапах лікування вони істотно менше і можуть становити приблизно +1,0 і -1,0 дптр. Діплоптіческого метод використання колірних (червоних, зелених та ін.) Світлофільтрів зростаючій щільності реалізують за допомогою спеціальних лінійок - світлофільтрів. Щільність (або пропускна здатність) світлофільтрів розрізняється в середньому на 5%. Найслабший фільтр - № 1 (5% щільності, або висока пропускна здатність - до 95%), самий щільний - № 15 (75% щільності).