Ішемічна хвороба серця: лікування | iLive. Я живу! Здорово! :)

  Ісрадіпін (ломір SRO) 5-10 мг 1 Амлодипін (норваск) 5-10 мг 1 Додаткові препарати Кордарон 200 мг 1 Еуфілін 450 мг 3 Милдронат (?) 750 мг 3 Триметазидин (?) 60 мг 3 Особливості лікування різних варіантів стенокардії Стенокардія напруги Порівняно малоактивним хворим з помірною стенокардією, особливо в літньому віці, нерідко досить рекомендувати прийом нітрогліцерину у випадках, коли напад не проходить самостійно після припинення навантаження протягом 2-3 хв та / або профілактичний прийом ізосорбіду динітрату перед навантаженням, наприклад, нітросорбід 10 мг (під язик або всередину) або ізосорбіду-5-мононітрат 20-40 мг всередину. При більш вираженою стенокардії напруги до лікування додають бета-блокатори. Дозу бета-блокаторів підбирають не тільки по антиангинальному ефекту, але і за впливом на ЧСС. ЧСС повинна бути близько 50 в хв. При наявності протипоказань для бета-блокаторів або при недостатній ефективності лікування бета-блокаторами застосовують антагоністи кальцію або нітрати пролонгованої дії. Крім цього, замість бета-блокаторів можна використовувати аміодарон. При стенокардії III-IV ФК нерідко використовують поєднання 2-3 препаратів, наприклад, постійний прийом бета-блокаторів і антагоністів кальцію і профілактичний прийом пролонгованих нітратів перед навантаженням. Однією з найчастіших помилок при призначенні антиангінальних препаратів є їх використання в недостатніх дозах. Перш ніж замінювати або додавати препарат, необхідно оцінити ефект кожного препарату в максимально переносимої дози. Ще однією помилкою є призначення постійного прийому нітратів. Нітрати доцільно призначати тільки перед планованої навантаженням, яка викликає стенокардію. Постійний прийом нітратів марний або навіть шкідливий, т. К. Викликає швидкий розвиток толерантності - прогресивне зменшення або повне зникнення антиангінальної дії. Ефективність препаратів постійно контролюють по збільшенню переносимості фізичних навантажень. Хворим із збереженням важкої стенокардії (ФКIII-IV), незважаючи на медикаментозне лікування, показане проведення коронароангіографіі для уточнення характеру і ступеня ураження коронарних артерій та оцінки можливості хірургічного лікування - балонної коронароангіопластікі або аортокоронарного шунтування. Особливості лікування хворих з синдромом X. Синдромом X називають стенокардію напруження у хворих з нормальними коронарними артеріями (діагноз встановлюють після проведення коронарографії). Причиною синдрому X є зниження здатності до вазодилатації дрібних коронарних артерій - «мікроваскулярная стенокардія». У хворих з синдромом X проведення хірургічного лікування неможливо. Фармакотерапія при синдромі X також менш ефективна, ніж у хворих зі стенозами коронарних артерій. Часто відзначається рефрактерность до нітратів. Антиангінальний ефект спостерігається приблизно у половини хворих. Медикаментозне лікування підбирають методом проб і помилок, в першу чергу оцінюють ефективність нітратів і антагоністів кальцію. У хворих з схильністю до тахікардії лікування починають з бета-блокаторів, а у хворих з брадикардією може спостерігатися позитивний ефект від призначення еуфіллі-на. Крім антиангінальних препаратів при синдромі X можуть бути ефективні а-1-блокатори, наприклад доксазозин. Додатково використовують такі препарати, як милдронат або триметазидин. Враховуючи, що у хворих з синдромом X дуже хороший прогноз, основою лікувальних заходів є раціональна психотерапія-пояснення безпеки цього захворювання. Додавання до антиангінальним препартов имипрамина (по 50 мг / добу) підвищує ефективність лікувальних заходів. Спонтанна стенокардія Для купірування нападів спонтанної стенокардії в першу чергу використовують сублінгвального прийому нітрогліцерину. При відсутності ефекту застосовують ніфедипін (таблетку розжовують). Для попередження виникнення повторних нападів спонтанної стенокардії засобом вибору є антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію ефективні приблизно у 90% хворих. Однак нерідко доводиться використовувати максимальні дози антагоністів кальцію або поєднання кілька препаратів цієї групи одночасно, аж до використання всіх трьох підгруп одночасно: верапаміл + дилтиазем + ніфедипін. При недостатньому ефекті до лікування додають пролонговані нітрати. Протягом декількох місяців у більшості хворих відзначається помітне поліпшення або повна ремісія. Особливо часто швидке зникнення нахили до спастичних реакцій і тривала ремісія спостерігається у хворих з ізольованою спонтанної стенокардією, без супутньої стенокардією напруги (у хворих з нормальними або малозміненому коронарними артеріями). Бета-блокатори можуть посилити схильність до Вазоспастична реакцій коронарних артерій. Тим не менш, якщо напади спонтанної стенокардії з'являються у хворого з вираженою стенокардією напруги, антагоністи кальцію використовують у поєднанні з бета-блокаторами. Найбільш доцільне застосування нібіволола. Є повідомлення про досить високу ефективність кордарона. У деяких хворих ефективно призначення доксазозину, клонідину або нико-рандів. Нічна стенокардія Можливі 3 варіанти: стенокардія мінімальних напруг (стенокардія, що виникає в положенні лежачи - «стенокардія decubitus» і стенокардія при сновидіннях із збільшенням ЧСС і АТ), стенокардія внаслідок недостатності кровообігу і спонтанна стенокардія. У двох перших випадках стенокардія є еквівалентом пароксизмальної нічної задишки. При всіх 3-х варіантах може бути ефективним призначення нітратів пролонгованої дії на ніч (пролонговані форми ізосорбіду динітрату та мононітрату, пластир Нітродерм, нітрогліцериновими мазь). При можливому діагнозі стенокардії малих напруг - доцільно оцінити ефект бета-блокаторів. При спонтанної стенокардії найбільш ефективні антагоністи кальцію. При недостатності кровообігу призначають нітрати та інгібітори АПФ. Послідовно оцінюючи ефективність призначення різних препаратів та їх комбінацій, підбирають найбільш прийнятний варіант лікування. Хірургічні способи лікування ІХС Основним показанням для хірургічного лікування ІХС є збереження важкої стенокардії (ФК III-IV), незважаючи на інтенсивне медикаментозне лікування (рефрактерна стенокардія). Сама наявність стенокардії III-IV ФК означає, що фармакотерапія недостатньо ефективна. Показання та характер хірургічного лікування уточнюються на основі результатів коронароангіографіі, залежно від ступеня, поширеності та особливостей ураження коронарних артерій. Існує 2 основних способи хірургічного лікування ІХС: балонна коронароангіопластікі (КАП) і аортокоронарне шунтування (АКШ). Абсолютними показаннями до АКШ є наявність стенозу стовбура лівої коронарної артерії або трехсосудістом ураження, особливо якщо фракція викиду знижена. Крім цих двох показань проведення АКШ є доцільним у хворих з двухсосудістим поразкою, якщо є проксимальний стеноз лівої передньої низхідної гілки. Проведення АКШ у хворих зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії збільшує тривалість життя хворих у порівнянні з медикаментозним лікуванням (виживання протягом 5 років після АКШ - 90%, при медикаментозному лікуванні - 60%). Трохи менш ефективно проведення АКШ при трехсосудістом ураженні в поєднанні з дисфункцією лівого шлуночка. Коронароангіопластікі є методом т. Н. інвазивної (або інтервенційної) кардіології. При проведенні коронароангіопластікі, як правило, в коронарні артерії вводять стенти - металеві або пластикові ендоваскулярні протези. На тлі застосування стентів відзначено зменшення частоти виникнення реокклюзій і рестенозов коронарних артерій на 20-30%. Якщо після КАП протягом 1-го року немає рестеноза - прогноз на наступні 3-4 роки дуже хороший. Віддалені результати КАП поки не достатньо вивчені. У кожному разі, симптоматичний ефект - зникнення стенокардії - відзначається у більшості хворих.