Консервативні методи іммобілізації уламків щелеп - Хірургічна стоматологія від А до Я

Оновлене 14.11.2012 18: 04Автор: Administrator14.11.2012 11: 17Леченіе постраждалих з переломами щелеп складається з репозиції та іммобілізації уламків щелеп, а також медикаментозного лікування та фізіотерапії. Репозиція включає зіставлення або переміщення уламків кісток лицьового скелета в правильне положення. Якщо зіставити змістилися відламки одномоментно не вдається, їх репоніруют поступово, протягом декількох діб за допомогою еластичного витягнення. Іммобілізація означає закріплення відламків в правильному положенні на термін, необхідний для їх зрощення (консолідації), т. Е. До утворення кісткової мозолі. У середньому цей термін складає 4-5 тижнів для неускладненого перебігу загоєння перелому верхньої щелепи і одностороннього перелому нижньої щелепи. При двосторонньому переломі нижньої щелепи терміни іммобілізації можуть збільшуватися до 5-6 тижнів. Медикаментозне і физиолечение необхідно для профілактики розвитку ускладнень в період консолідації уламків (антибактеріальні, протизапальні, антигістамінні препарати; медикаменти, що поліпшують реологічні властивості крові та тканинну мікроциркуляцію, імуностимулятори, препарати, що оптимізують остеогенез). Крім того, в обов'язковому порядку вирішується питання про доцільність збереження зубів в щілини перелому та необхідності проведення лікувальних заходів по відношенню до цих зубах. Види консервативних методів іммобілізації уламків щелеп Розрізняють тимчасові методи іммобілізації (у тому числі транспортні) і постійні (лікувальні). Тимчасові методи закріплення відламків щелеп поділяють на: - позаротові (бинтова пов'язка, подбородочная праща, імпровізовані пов'язки з використанням підручних засобів); - внутрішньоротові (методи межчелюстного лигатурного скріплення, різні по конструкції шини-ложки з «вусами»). Постійні (лікувальні) методи іммобілізації поділяють на: - шини внелабораторних виготовлення (індивідуальні назубних шини з металу або іншого матеріалу, стандартні назубних шини); - шини лабораторного виготовлення (зубонаддесневая шина Вебера проста або з похилою площиною, шини Ванкевич і Ванкевич-Степанова, різні назубних капповие апарати, Наддесневой шина Порта). Тимчасова (транспортна) іммобілізація Показання для накладення тимчасової (транспортної) іммобілізації: - відсутність умов для здійснення постійної (лікувальної) іммобілізації і необхідність транспортування потерпілого в спеціалізований медичний заклад; - відсутність спеціалізованих кадрів, які вміють провести постійну іммобілізацію; - нестача часу, необхідного для проведення постійної (лікувальної) іммобілізації. Зазвичай це буває в період ведення бойових дій або за інших надзвичайних ситуаціях (землетрус, аварії з великою кількістю жертв і т. П.), Коли одномоментно відзначається великий потік потерпілих і поранених з травмою; - важке загальносоматичні стан (травматичний шок, кома, внутрішньочерепна гематома та ін.), що є тимчасовим відносним протипоказанням для проведення лікувальної іммобілізації. Тимчасова іммобілізація накладається на строк не більше 3-4 діб (максимальний час, необхідний для транспортування постраждалих в спеціалізований заклад або виклику фахівця до хворого), так як з її допомогою можна домогтися необхідної тривалої нерухомості уламків. У виняткових випадках цей строк подовжується через важке загального стану пацієнта, при якому лікувальна іммобілізація тимчасово протипоказана. Тимчасова іммобілізація може вироблятися як поза лікувальним закладом, так і в спеціалізованій клініці. Якщо вона накладається на час транспортування потерпілого в медустанову, то носить назву «транспортна». Зазвичай тимчасова іммобілізація накладається молодшим або середнім медперсоналом, а також у вигляді Самоа взаємодопомоги. Деякі методи виконуються тільки фахівцями (межчелюстная лігатурне скріплення). Позаротові методи тимчасової (транспортної) іммобілізаціі.- Проста бинтова тім'яно-подбородочная пов'язка. Її накладають при переломах верхньої і нижньої щелепи. Використовують широкий марлевий бинт, кругові тури якого проводять через підборіддя і тім'яні кістки. Можна використовувати підручний матеріал: косинку, шарф і т. Д., Що менш зручно. Проста бинтова пов'язка неміцно утримується на голові, і її треба часто подправлять.- тім'яно-подбородочная пов'язка за Гіппократом надійно фіксується на голові і не вимагає корекції. Застосовується при переломах верхньої і нижньої щелепи. Тім'яно-подбородочная пов'язка по Гіппократу- Стандартна м'яка подбородочная праща Помаранчевої-Урбанської. Застосовують при переломах верхньої щелепи і нижньої щелепи. Вона складається з подбородочной пращі, до якої з двох сторін пришиті широкі гумки, що переходять у матерчаті стрічки з отворами для шнурка. Праща зручна і універсальна, але не використовується при переломах беззубих щелеп і відсутності зубних протезів. Стандартна м'яка подбородочная праща Помаранчевої-Урбанской- Стандартна пов'язка для транспортної іммобілізації (жорстка подбородочная праща) при переломах нижньої і верхньої щелепи. Ця пов'язка складається зі стандартної безрозмірною шапочки і підборіддя жорсткої пращі з прорізами і виступами, використовуваними для фіксації гумових кілець і мови постраждалого, а також для відтоку ранового вмісту. Внутрішньоротові методи тимчасової (транспортної) іммобілізації. Стандартна пов'язка для транспортної іммобілізаціі- Стандартна транспортна шина-ложка для іммобілізації верхньої щелепи. Складається з стандартної шапочки і стандартною металевою шини-ложки з позаротовими стрижнями («вусами»), міцно фіксованими до шини-ложке.- межчелюстная лігатурне скріплення. У клінічній практиці використовують найбільш часто. Для іммобілізації використовують дротяні лігатури, які повинні легко згинатися, що не окислюватися і бути недорогими. Даній вимозі відповідає бронза-алюмінієвий дріт діаметром 0,5-0,6 мм. Для накладення межчелюстного лигатурного скріплення беруть відрізки бронза-алюмінієвого дроту довжиною 7-10 см і інструменти (крампонов щипці, кровоспинні затискачі типу Більрот, ножиці для розрізання металевого дроту, анатомічний пінцет). Показаннями до накладання межчелюстного лигатурного скріплення є запобігання зміщення уламків і усунення внутріраневой травми на час транспортування потерпілого і на час його обстеження, до моменту надання лікувальної іммобілізації. Загальні правила, дотримувані при накладенні межчелюстного лигатурного скріплення: іммобілізацію проводять під місцевим обезболіванііем, попередньо видаляють зубний камінь, не використовують для межчелюстного лигатурного скріплення рухливі зуби і зуби, що знаходяться в щілини перелому, використовують стійкі зуби-антагоністи, дротяні лігатури скручують за годинниковою стрілкою. Є велика кількість різних способів межчелюстного лигатурного скріплення уламків щелеп. Методи межчелюстного лигатурного скрепленія.- Сільвермен. Навколо кожного з двох зубів поруч проводиться бронза-алюмінієва лигатура і закручується, потім кінці цих двох лігатур також закручуються. Те ж проробляється в області зубів-антагоністів. Верхній дротяний джгутик закручується з нижнім, а кінець обрізається. Переваги: ??простота виготовлення. Недоліки: після скручування лігатур напередодні рота утворюються товсті дротові джгутики, травмуючі слизову оболонку; у разі необхідності відкрити хворому рот і перерізати товсті дротові джгутики, що досить важко. Після огляду порожнини рота конструкцію доводиться переделивать.- межчелюстная лігатурне скріплення за методом Айві. Межчелюстная лігатурне скріплення за методом Айві Найбільш часто використовується в клінічній практиці, як правило, у всіх випадках переломів щелеп. При переломі верхньої щелепи межчелюстная лігатурне скріплення доповнюють накладенням подбородочной пращі, щоб запобігти її зміщення вниз при мимовільному опусканні нижньої щелепи. Переваги: ??простота і ефективність, можливість швидкого відкривання рота в разі необхідності, без порушення цілісності конструкції. Межчелюстная лігатурне скріплення по Казаньяну менш зручно в порівнянні з методом Айві. Методика відрізняється тим, що навколо сусідніх зубів одного уламка проводять лігатуру у вигляді «вісімки» і два її кінця скручують напередодні рота. Ту ж маніпуляцію проводять на зубах-антагоністах і на зубах іншого уламка. Вільні кінці скручують і обрізають. Таким чином, загальний кінець дроту (джгутик) складається з чотирьох кінців. Недоліками методу є наявність товстого дротяного джгута напередодні рота, який може травмувати слизову оболонку, а також необхідність повторного накладення лігатур в разі їх поломки або після екстреного зрізання лігатур.- межчелюстная лігатурне скріплення по Гоцко. В якості лігатури використовують полиамидную нитку. Її проводять навколо шийки зуба і зав'язують вузлом на його вестибулярної поверхні. Далі обидва кінці нитки проводять через міжзубний проміжок зубовантагоністов з передодня - в порожнину рота, потім кожен кінець виводять з порожнини в переддень рота (дистальнее і медиальнее), підтягують і пов'язують між собою вузлом, здійснюючи іммобілізацію. Перевага: мала травматичність, висока ефективність. Межчелюстная лігатурне скріплення за методом Гоцко Лікувальна (постійна) іммобілізація за допомогою назубних шин внелабораторних виготовлення Назубних індивідуальні дротяні шини Тігерштедта. Види назубних шин Тігерштедта: - гладка шина-скоба; - шина-скоба з розпірковим вигином; - шина з зацепнимі петлями. Шини виготовляються з алюмінієвого дроту d = 1,8- 2,0 мм і довжиною 12-15 см. До зубам вони прив'язуються за допомогою бронза-алюмінієвого дроту d = 0,5-0,6 мм. Шину згинають індивідуально для кожного хворого за допомогою крампонних щипців. Загальні правила накладення назубних шин. Підшкірно вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну для зменшення салівації, шинирование проводять під місцевим знеболенням, необхідно видалити зубний камінь для вільного проведення лігатури в міжзубний проміжок, згинають шину з боку перелому, її приміряють до зубів у роті, а згинають її поза порожниною рота, шина повинна прилягати до шийки кожного зуба хоча б в одній точці, шину прив'язують до кожного зуба лігатурної дротом, яку закручують за годинниковою стрілкою. Виготовлення шини починають з вигинання великого зацепной гачка, який охоплює перший зуб, або зацепной шипа, що вводиться в міжзубний проміжок. Для примірки шини її прикладають до зубів у роті. Гладка шина-скоба. Використовується для лікування переломів нижньої щелепи за умови, що на більшій уламку знаходиться не менше чотирьох, а на меншому - не менше двох стійких зубів. Гладка шина-скоба Показання до застосування: лінійні переломи нижньої щелепи, розташовані в межах зубного ряду, без зміщення або з легковправімимі отломками, переломи альвеолярного відростка, переломи і вивихи зубів, рухливість зубів при гострому одонтогенном остеомієліті і пародонтиті, переломи верхньої щелепи (методи Адамса і Дінгмана), для попередження патологічного перелому нижньої щелепи. Після лікування, перед зняттям шини послаблюють лігатури і перевіряють відсутність рухливості відламків, похитуючи їх. Знімають шину через 4-5 тижнів. Пацієнту необхідно приймати рідку їжу. Лікар повинен регулярно оглядати хворого 2-3 рази на тиждень. При цьому необхідно контролювати стан прикусу, міцність фіксації уламків, стан тканин і зубів в щілини перелому. При ослабленні фіксації шини на зубах необхідно підтягувати лігатури, підкручуючи їх. Якщо при цьому лигатура лопне, її замінюють новою. Хворого навчають гігієнічним заходам щодо профілактики розвитку гінгівіту. З цією метою пацієнт повинен 2 рази на день чистити зуби і шину зубною пастою і щіткою, після кожного прийому їжі зубочисткою видаляти залишки їжі і проводити 3-5 разів на добу полоскання рота антисептичними розчинами. Шина-скоба з розпірковим вигином. Розпірковим вигин запобігає бічне зміщення відламків. Шина-скоба з розпірковим вигином Показання до застосування: перелом нижньої щелепи в межах зубного ряду і наявність дефекту кісткової тканини не більше 2-4 см, перелом нижньої щелепи без зміщення або з легковправімимі отломками, якщо щілину перелому проходить через альвеолярну частину, позбавлену зубів. Шина з зацепнимі петлями. Шину використовують найбільш часто для лікування переломів щелеп. Виготовляють дві шини з зацепнимі петлями на зуби верхньої і нижньої щелепи. Шина з зацепнимі петлями Показання до застосування: переломи нижньої щелепи за межами зубного ряду, в межах зубного ряду - при відсутності на більшій уламку чотирьох, на меншому - двох стійких зубів, переломи нижньої щелепи з трудновправімимі отломками, які вимагають витягнення, двосторонні, подвійні і множинні переломи нижньої щелепи, перелом верхньої щелепи (з обов'язковим використанням подбородочной пращі), одночасні переломи верхньої та нижньої щелепи. При виготовленні шини її зацепной петля повинна знаходитися під кутом 45 по відношенню до ясен. Зацепной петлі згинають на шині таким чином, щоб вони розташовувалися в області 6, 4 і 2-го зубів. Якщо у хворого відсутні дані зуби, то зацепной петлі виготовляють в області інших зубів, що мають антагоністи. Зазвичай на шині, прилеглої до зубів більшого уламка, згинають 3-4, а меншого - 2-3 зацепной петлі. Підстава петлі має знаходитися в межах коронки зуба. Якщо зсув відламків велика і зігнути одну шину на обидва уламка важко, можна виготовити і закріпити шини на кожному з уламків. Після їх репозиції на зацепной петлі надягають гумові кільця під кутом, щоб вони створювали компресію відламків, що значно перешкоджає їх переміщенню. Періодично (2-3 рази на тиждень) оглядають пацієнта, підкручують лігатури, міняють гумові кільця, обробляють переддень рота антисептичними розчинами, стежать за станом прикусу. Через 10-25 діб після накладення шини проводять рентгенологічне дослідження з метою контролю положення відламків. Після зрощення уламків перед зняттям шин необхідно зняти гумові кільця і ??дати хворому 1-2 дні походити без фіксації, приймаючи м'яку їжу. Якщо зміщення уламків не відбудеться, шини знімають. Якщо виникне невелика зміна прикусу, то гумову тягу зберігають ще 10-15 діб. Шинування за методом А. П. Віхрова і М. А. Слепченко. Автори запропонували використовувати полиамидную нитка для посилення кріплення шини на зубах. Для цього беруть бронзоалюмініевую дротяну лігатуру, складають її у вигляді шпильки і вводять обидва її кінця в один міжзубний проміжок з рота в сторону передодня рота. Підтягують лігатуру таким чином, щоб на мовній поверхні міжзубних проміжків утворилася маленька петля. Проробляють аналогічну процедуру в області всіх міжзубних проміжків. Беруть полиамидную нитка діаметром 1 мм і пропускають її через всі петлі з мовній боку, кінці нитки виводять в переддень рота позаду останніх зубів з тієї та іншої сторони. Далі на зуби укладають раніше виготовлену шину так, щоб вона розташовувалася між двома кінцями одних і тих же раніше проведених бронза-алюмінієвих лігатур, які потім скручують. На думку авторів, переваги їхнього методу наступні: більш міцне скріплення уламків, скорочення часу закріплення шини, відсутність травми слизової оболонки ясен. Шинування за методом Віхрова-Слепченко Назубних стандартні шини. Для виготовлення індивідуальних дротяних шин необхідні хороші мануальні навички. Їх виготовлення вимагає великих витрат часу і частого примеривания до зубної дузі. Особливо важко їх згинати при аномаліях прикусу, дістопіі зубів та ін. Враховуючи вищесказане, були запропоновані стандартні шини, які виготовляються в заводських умовах, не потребують згинанні зацепной петель і спрощують шинирование. У Росії стандартні стрічкові шини запропоновані В. С. Васильєвим. Шина зроблена з тонкої плоскої металевої стрічки шириною 2,3 мм і довжиною 134 мм, на якій є 14 зацепной петель. Шина легко згинається в горизонтальній площині, але не гнеться у вертикальній. Шину Васильєва обрізають до необхідних розмірів, згинають по зубній дузі так, щоб вона стосувалася до кожного зуба хоча б в одній точці, і прив'язують лігатурної дротом до зубів. Гідність шини у швидкості її накладення. Недоліком є ??неможливість її згинання у вертикальній площині, що не дозволяє уникнути травмування слизової оболонки в бокових відділах щелеп через невідповідність шини кривої Шпєє. Для одночелюстной шинування ця шина не годиться внаслідок низької міцності. під заг. ред.