Гемолітична хвороба новонароджених | iLive. Я живу! Здорово! :)

 Чим викликається гемолітична хвороба новонароджених? Виникнення імунного конфлікту, що лежить в основі гемолітичної хвороби новонароджених, можливо, якщо мати антиген-негативна, а плід - антиген-позитивний. При розвитку ГБПі Н по резус-фактору еритроцити матері резус-негативні, а плоду - резус-позитивні, т. Е. Містять О-фактор. Реалізація конфлікту (розвиток ГБПі Н) здійснюється зазвичай при повторних вагітностях, оскільки необхідна попередня сенсибілізація. Гемолітична хвороба новонароджених по груповій несумісності розвивається при 0 (1) групою крові у матері і А (II) або, рідше, В (III) групи крові у плода. Реалізація конфлікту можлива вже при першій вагітності. ГБПі Н може виникнути і при несумісності по іншим рідкісним антигенною системою: Келл, Лютеран та ін. Класифікація Залежно від виду конфлікту розрізняють гемолітичну хворобу новонароджених: при несумісності еритроцитів матері та плоду за Rh-фактором; при несумісності за системою АВО (групова несумісність); при несумісності по рідкісним факторів крові. За клінічними проявами виділяють: набрякла форму (анемія з водянкою); жовтяничну форму (анемія з жовтяницею); анемічну форму (анемія без жовтяниці і водянки). За ступенем тяжкості жовтяничну форму класифікують як легку, середньої тяжкості і важку. Крім того, розрізняють ускладнену (ядерна жовтяниця, синдром згущення жовчі, геморагічний синдром, ураження нирок, наднирників та ін.) І неускладненій форми гемолітичної хвороби новонародженого. Як розвивається гемолітична хвороба новонароджених? Для розвитку гемолітичної хвороби новонародженого необхідно потрапляння антиген-позитивних еритроцитів плода в кровоток антиген-негативної вагітної. При цьому велике значення має не стільки сам факт трансплацентарного переходу еритроцитів плоду, скільки кількість плодової крові, що потрапляє в організм матері. До чинників, сприяючих изоиммунизации, особливо по резус-фактору, відносять: попередні медичні та немедичні аборти; попередні мимовільні (один або декілька) викидні; попередню позаматкову вагітність; попередні пологи (передчасні і термінові); інвазивні діагностичні методи (амніоцентез, кордоцентез, хоріонбіопсіі); загрозу переривання вагітності. В основі захворювання лежить гемоліз (руйнування) еритроцитів, обумовлений несумісністю крові матері та плоду по резус-фактору, групі та іншим факторам крові, що виникає на 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку і різко посилюється після народження. При попаданні антиген-позитивних еритроцитів плода в кровоток антиген-негативної жінки в її організмі виробляються антирезусні або групові антитіла. У разі якщо антитіла відносяться до класу Ig G, то вони трансплацентарно переходять в кровотік плоду, зв'язуються з антиген-позитивними еритроцитами плоду, викликаючи їх гемоліз. Резус-антигенная система складається з шести основних антигенів: С, с, D, d, Е і е. Резус-позитивні еритроцити містять D-фактор, а резус-негативні еритроцити його не містять, хоча в них часто виявляють інші антигени системи резус. Проникли в кровотік Rh-негативної вагітної еритроцити плоду, що мають D-антиген, призводять при першій вагітності до синтезу спочатку Rh-антитіл, що відносяться до імуноглобулінів класу М, які не проникають через плаценту. Потім виробляються імуноглобуліни класу G, здатні подолати плацентарний бар'єр. Через малу кількість еритроцитів плоду і імуносупресивних механізмів первинну імунну відповідь у вагітної знижений. Ось чому реалізації конфлікту при резус-несумісності під час першої вагітності практично не відбувається, і дитина народжується здоровою. При повторних вагітностях розвиток конфлікту можливо, і дитина народжується з гемолітичною хворобою новонароджених. А- і В-антигени розташовані на зовнішній поверхні плазмової мембрани еритроцита. Ізоімунні анти-А і анти-В групові антитіла відносяться до класу Ig G, на відміну від природних групових антитіл - лепеха, які відносяться до класу Ig M. ізоімунні антитіла можуть з'єднуватися з відповідними антигенами А і В і фіксуватися на інших тканинах, у тому числі і на тканинах плаценти. Ось чому гемолітична хвороба новонароджених за системою АВО може розвинутися вже при першій вагітності, але лише приблизно в 10% випадків. При можливості реалізації обох варіантів конфлікту частіше виникає конфлікт за системою АВ (0). Але не тільки резус-фактор є причиною розвитку захворювання. Вона може виникати при несумісності крові і по іншим факторам. Крім того, гемолітична хвороба плода може виникнути при невідповідності крові матері та плоду по основних групах крові системи AB0. Антигени A і B, успадковані від батька, можуть викликати у матері з групою крові 0 освіту неповних агглютінінов, які, на відміну від звичайних? - І? -агглютінінов, Можуть проходити через плацентарний бар'єр і викликати гемоліз еритроцитів плода. Конфлікт на грунті невідповідності по системі AB0 зустрічається в 10% випадків і протікає, як правило, доброякісно. Необхідно відзначити, що невідповідність крові плоду і матері не завжди приводить до розвитку захворювання. Наприклад, резус-несумісність виникає в 5-10% випадків вагітності, а резус-конфлікт - в 0,8%. Патогенез при набряклою формі гемолітичної хвороби новонароджених набрякла форма, або водянка плода, виникає, якщо гемоліз починається ще внутрішньоутробно, приблизно з 18-22 тижнів вагітності, має інтенсивний характер і призводить до розвитку вираженої анемії плода. В результаті цього виникає важка гіпоксія плода, яка викликає глибокі метаболічні порушення та пошкодження судинної стінки. Підвищення проникності судинної стінки призводить до того, що альбумін і вода переміщаються з крові плоду в інтерстицій тканин. Одночасно знижується синтез альбуміну в печінці малюка, що посилює гіпопротеїнемію. В результаті ще внутрішньоутробно формується загальний набряклий синдром, розвивається асцит, накопичується рідина в плевральних порожнинах, в порожнині перикарда і т. Д. Зниження дренажної функції лімфатичної системи посилює розвиток асциту і накопичення рідини в інших порожнинах організму. Гипопротеинемия, накопичення рідини в порожнинах в поєднанні з пошкодженням судинної стінки призводять до розвитку серцевої недостатності. В результаті еритроїдної метаплазії в органах і вираженого фіброзу в печінці формується гепато- і спленомегалія. Асцит і гепатоспленомегалія служать причиною високого стояння діафрагми, що призводить до гіпоплазії легенів. Утворюється при гемолізі підвищену кількість непрямого білірубіну виводиться з крові і тканин плоду через плаценту в організм матері, тому при народженні жовтяниця відсутня. Патогенез при жовтушною формі гемолітичної хвороби новонароджених Жовтянична форма хвороби розвивається, якщо гемоліз починається незадовго до пологів. У результаті руйнування еритроцитів швидко і значно підвищується концентрація непрямого (некон'югованого) білірубіну, що призводить до наступних змін: накопичення непрямого білірубіну в ліпідних субстанціях тканин, що обумовлює жовтяничне фарбування шкіри і склер - жовтяницю, а також в результаті накопичення непрямого білірубіну в ядрах основи мозку , що призводить до його поразки з розвитком некрозу нейронів, гліозу і формуванню білірубінової енцефалопатії (ядерної жовтяниці); збільшення навантаження на глюкуронілтрансфераз печінки, що призводить до виснаження цього ферменту, синтез якого починається в клітинах печінки тільки після народження, і в результаті підтримується і посилюється гіпербілірубінемія; підвищенню екскреції кон'югованого (прямого) білірубіну, що може призвести до порушення екскреції жовчі і розвитку ускладнення - холестазу. Так само як і при набряклою формі, розвивається гепатоспленомегалія. Патогенез анемічній форми гемолітичної хвороби Анемічна форма розвивається при надходженні в кровообіг плода незадовго до пологів невеликих кількостей материнських антитіл. При цьому гемоліз не носить інтенсивного характеру, а печінка новонародженого досить активно виводить непрямий білірубін. Домінує анемія, а жовтяниця відсутня або виражена мінімально. Характерна гепатоспленомегалия. Симптоми гемолітичної хвороби новонароджених Гемолітична хвороба новонародженого і плода має три клінічні форми: анемічна, жовтянична і набрякла. Серед них найважча і прогностично несприятлива - набрякла. Загальні клінічні ознаки всіх форм гемолітичної хвороби новонародженого: блідість шкірних покривів і видимих ??слизових оболонок внаслідок анемії, гепатоспленомегалія. Поряд з цим набрякла, жовтянична і анемічних форми мають свої особливості. Набрякла форма Найбільш важка форма гемолітичної хвороби новонародженого. Клінічна картина, крім перерахованих вище симптомів, характеризується поширеним набряклим синдромом: анасарка, асцит, гідроперикард і т. Д. Можлива поява геморагій на шкірі, розвиток ДВС-синдрому як наслідок гіпоксії, гемодинамічні порушення з серцево-легеневої недостатністю. Відзначають розширення меж серця, приглушеність його тонів. Часто після народження розвиваються дихальні розлади на тлі гіпоплазії легенів. Жовтянична форма гемолітичної хвороби Це найбільш часто зустрічається форма гемолітичної хвороби новонародженого. Крім загальних клінічних проявів, до яких відносять блідість шкірних покривів і видимих ??слизових оболонок, як правило, дуже помірне і помірне збільшення селезінки і печінки, відзначають також жовтяницю переважно теплого жовтого відтінку. При народженні дитини можуть бути прокрашени навколоплідні води, оболонки пуповини, первородна мастило. Характерно ранній розвиток жовтяниці: вона виникає або при народженні, або в перші 24-36 год життя новонародженого. За ступенем вираженості жовтяниці розрізняють три ступені жовтяничної форми гемолітичної хвороби новонародженого: легку: жовтяниця з'являється до кінця першого або до початку другої доби життя дитини, вміст білірубіну в пуповинній крові не перевищує 51 мкмоль / л, погодинний приріст білірубіну - до 4-5 мкмоль / л, збільшення печінки та селезінки помірне - менше 2,5 і 1,0 см відповідно; середньотяжким: жовтяниця виникає відразу при народженні або в перші години після народження, кількість білірубіну в пуповинній крові перевищує 68 мкмоль / л, погодинний приріст білірубіну - до 6-10 мкмоль / л, збільшення печінки - до 2,5- 3,0 см і селезінки до 1,0-1,5 см; важку: діагностують за даними УЗД плаценти, показниками оптичної щільності білірубіну навколоплідних вод, отриманих при амниоцентезе, кількості гемоглобіну і значенням гематокриту крові, отриманої при кордоцентез. При несвоєчасно розпочатому або неадекватному лікуванні жовтянична форма може супроводжуватися розвитком наступних ускладнень. Ядерна жовтяниця При цьому відзначають симптоми, що вказують на ураження нервової системи. Спочатку у вигляді билирубиновой інтоксикації (млявість, патологічне позіхання, зниження апетиту, відрижки, м'язова гіпотонія, зникнення II фази рефлексу Моро), а потім і білірубінової енцефалопатії (вимушене положення тіла з опистотонусом, «мозковий» крик, вибухне великого джерельця, зникнення рефлексу Моро , судоми, патологічна окорухова симптоматика - симптом «призахідного сонця», ністагм та ін.). Синдром згущення жовчі, коли жовтяниця набуває зеленуватий відтінок, печінка дещо збільшується порівняно з попередніми днями, з'являється тенденція до ахолія, збільшується насиченість забарвлення сечі. Анемічна форма гемолітичної хвороби новонароджених Найменш поширена і найбільш легка форма захворювання. На тлі блідості шкірних покривів відзначають млявість, погане смоктання, тахікардію, гепатоспленомегалію, можливі приглушеність тонів серця і систолічний шум. Поряд із змінами в організмі плода, є зміни і в плаценті. Це виражається в збільшенні її маси. Якщо в нормі співвідношення маси плаценти до маси плода становить 1: 6, то при резус-конфлікті - 1: 3. Збільшення плаценти відбувається в основному за рахунок її набряку. Але цим не обмежується патологія при резус-конфлікті. Крім перерахованого, при резус-конфлікті відзначаються антенатальная (допологова) загибель плода і повторні мимовільні переривання вагітності. Причому при високій активності антитіл мимовільні аборти можуть наступати в ранні терміни вагітності. У жінок, які перенесли резус-конфлікт, частіше розвиваються токсикози вагітності, анемія, порушується функція печінки. Діагностика гемолітична хвороба новонароджених Діагностика гемолітичної хвороби новонароджених заснована на імунологічному обстеженні вагітної, УЗД, доплерометрія плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровотоку, електрофізіологічних методах обстеження, дослідженні навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу), кордоцентез і дослідженні крові плоду. Імунологічне дослідження дозволяє визначити наявність антитіл, а також зміна їх кількості (підвищення або зниження титру). УЗД дозволяє виміряти обсяг плаценти, визначити збільшення її товщини, виявити багатоводдя, збільшення розмірів печінки та селезінки плода, збільшення розмірів живота плода у порівнянні з розмірами голови та грудної клітини, асцит у плода. Допплерометрия дозволяє виявити підвищення систоло-діастолічного відношення та індексу резистентності в артерії пуповини і підвищення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода. Електрофізіологічні методи (кардіотокографія з визначенням показника стану плода) дозволяють виявити монотонний ритм при середньотяжкій та тяжкій формах захворювання і «синусоїдальний» ритм при набряклою формі ГБП. Дослідження навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу) дозволяє визначити підвищення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах. Нарешті, кордоцентез і дослідження крові плоду дозволяють виявити зменшення гематокриту, зниження гемоглобіну, підвищення концентрації білірубіну, провести непряму пробу Кумбса і визначити групу крові плоду, наявність резус-фактора. Оскільки прогноз при захворюванні залежить від вмісту білірубіну, то у народжену дитину з підозрою на гемолітичну хворобу новонароджених для вироблення подальшої лікарської тактики в першу чергу необхідно зробити біохімічний аналіз крові з визначенням концентрації білірубіну (загального, непрямого, прямого), білка, альбуміну, ACT, AЛT, а потім провести обстеження для з'ясування етіології гіпербілірубінемії. З цією метою новонародженому роблять загальний аналіз крові, визначають резус-приналежність при можливій Rh-сенсибілізації і групу крові при можливій АВО-сенсибілізації, проводять визначення титру антитіл і пряму реакцію Кумбса. Диференціальна діагностика Диференціальну діагностику гемолітичної хвороби новонароджених проводять з іншими анеміями. До них відносять спадкові анемії, обумовлені наступними порушеннями: порушення морфології еритроцитів (микросфероцитоз, елліптоцітоз, стоматоцитоз); дефіцит ферментів еритроцитів (глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, глутатіон редуктази, глутатіон пероксидази, піруваткінази); аномалією синтезу гемоглобіну (а-таласемія). Для виключення цих захворювань слід ретельно зібрати анамнез про наявність у сім'ї інших носіїв даної патології та провести наступні дослідження: визначення морфології еритроцитів; визначення осмотичної стійкості і діаметра еритроцитів; визначення активності ферментів еритроцитів; визначення типу гемоглобіну. Лікування гемолітичної хвороби новонароджених Насамперед, якщо мова йде про резус-конфлікті, необхідно діагностувати захворювання ще в період внутрішньоутробного розвитку плода, оцінити його тяжкість і відповідно прогноз захворювання і проводити лікування до терміну досягнення плодом життєздатності. Всі лікувально-профілактичні методи, використовувані в цей період життя плоду, підрозділяють на неінвазивні та інвазивні. Неінвазивні методи До неінвазивним методам відносять плазмаферез і введення вагітної внутрішньовенного імуноглобуліну. Плазмаферез вагітної проводять з метою детоксикації, реокоррекціі і імунокорекції. Протипоказання до проведення плазмаферезу: важке ураження серцево-судинної системи; анемія (гемоглобін менше 100 г / л); гипопротеинемия (менше 55 г / л); гипокоагуляция; імунодефіцитний стан; алергічні реакції в анамнезі на білкові і колоїдні препарати, антикоагулянти. Імуноглобулін для внутрішньовенного введення застосовують з метою інгібування продукції власних материнських антитіл і блокади Rh-пов'язаних антитіл при їх плацентарном транспорті. Використовують імуноглобулін для внутрішньовенного введення в дозі 0,4 г на кілограм маси тіла вагітної.