Гострий постстрептококовий гломерулонефрит у дітей | iLive. Я живу! Здорово! :)

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит (гострий гломерулонефрит, гострий нефрит, постінфекційний гломерулонефрит) - иммунокомплексное захворювання з дифузним ураженням нирок, переважно клубочків, що виникає через 10-14 днів після стрептококової інфекції (ангіни, імпетиго, скарлатини, піодермії та ін.) І характеризується нефрітіческім синдромом. Коди за МКХ-10 N00. Гострий нефритичний синдром. N00.0. Гострий нефритичний синдром з незначними гломерулярними порушеннями. N04. Нефротичний синдром. Епідеміологія гострого гломерулонефриту у дітей Захворюваність постстрептококовий гломерулонефритом становить у середньому 32,4 випадки на 100 000 дітей. Більшість випадків спорадичні, епідемічні спалахи виникають рідко. Взимку і навесні виникнення постстрептококового гломерулонефриту асоціюється з ГРВІ, влітку і восени - з піодермією. В останні десятиліття в розвинених країнах відзначається зниження частоти гломерулонефритів до 10-15% всіх гломерулонефритів, що пов'язано з поліпшенням соціально-економічних умов. У країнах, що розвиваються постстрептококовий гломерулонефрит - причина 40-70% всіх гломерулонефритів. Пік захворюваності припадає на дошкільний і молодший шкільний вік (5-9 років), менше 5% дітей переносять гломерулонефрит до 2-річного віку. Постстрептококовий гломерулонефрит в 2 рази частіше буває у хлопчиків. В останні роки в Росії збільшилася захворюваність гострим постстрептококовий гломерулонефритом, що пов'язано зі збільшенням частоти стрептококової інфекції у дітей через появу стійких штамів до основних антибактеріальних препаратів, які використовуються в клінічній практиці. Класифікація Клінічна класифікація гострого гломерулонефриту Причини гострого гломерулонефриту у дітей Етіологічний фактор вдається встановити в 80-90% випадків гострого гломерулонефриту і лише в 5-10% - хронічного. Основні етіологічні фактори гострого гломерулонефриту Інфекційні. Бактерії: бета-гемолітичний стрептокок групи А, ентерококи, пневмококи, стафілококи, коринебактерії, клебсієли, сальмонели, мікоплазми, іерсеніі, менінгококи. Віруси: гепатиту В, кору, Епштейна-Барр, Коксакі, краснухи, вітряної віспи, цитомегаловірус, рідше - вірус простого герпесу. Паразити: плазмодії малярії, токсоплазми, шистосоми. Гриби: кандида. Неінфекційні. Чужорідні білки. Сироватки. Найбільш часта причина розвитку гострого гломерулонефриту у дітей - перенесена стрептококова інфекція, тому у всіх довідниках виділяють гострий постстрептококовий ГН. Найчастіше за 1-3 тижнів до гострого гломерулонефриту діти переносять ангіну, фарингіт, шкірні інфекції, рідше - скарлатину. Ці захворювання викликає бета-гемолітичний стрептокок групи А, найчастіше М-типу штамів 1, 3, 4, 6, 12, 25, 49 після інфекцій верхніх дихальних шляхів, а також М-типу штамів 2, 49, 55 після шкірних інфекцій. Ці типи називають нефрітогеннимі, з них найбільш часто зустрічаються штами 12 і 49. Інші бактеріальні антигени викликають захворювання рідше. Вірусні антигени стають причиною розвитку гострого гломерулонефриту у дітей в невеликому відсотку випадків. При біопсії пункції знаходять антигени вірусів в депозитах при иммунофлуоресценции. Ще меншу роль в етіології ГГН відіграють захворювання, викликані найпростішими і грибами. Вирішуючими факторами можуть бути: охолодження, надмірна інсоляція, фізична травма. Пік захворювання гострим гломерулонефритом у дітей припадає на осінньо-зимовий період, при низьких температурах і підвищеній вологості. Що викликає гострий гломерулонефрит? Патогенез гострого гломерулонефриту У патогенезі гострого гломерулонефриту у дітей можуть бути виділені два механізми: імунокомплексний і неіммунокомплексний. Більшість справжніх гломерулонефритів Імунокомплексні, при цьому розчинні імунні комплекси «антиген-антитіло» відкладаються в клубочках. Імунні комплекси можуть утворюватися в циркуляції крові - циркулюючі імунні комплекси (ЦВК) - або на місці в ниркової тканини. В основі утворення ЦВК лежить захисний механізм, спрямований на видалення антигену. В умовах надлишку антигену зростає продукція антитіл, розмір комплексів збільшується, вони активують комплемент і видаляються з циркуляції мононуклеарной фагоцитуючої системою. Частина імунних комплексів, які не піддалися фагоцитозу, заноситься током крові в нирки і відкладається в капілярах клубочка, викликаючи гломерулонефрит. Існують і інші фактори, що призводять до відкладення ЦВК: велика ендотеліальна поверхню капілярів клубочка; великий об'єм крові, що проходить через клубочки; позитивний електричний заряд антигену, так як на негативно заряджену стінку клубочкової капілярів відкладаються комплекси з позитивно зарядженим антигеном. Імунокомплексні гломерулонефрити різняться в залежності від локалізації імунних комплексів (ІК), класу імуноглобулінів та наявності в ниркової тканини компонентів комплементу. Імунні комплекси можуть утворюватися і відкладатися в нирці різними шляхами і в різних структурах клубочків: з циркуляції (ЦВК), при цьому вони розташовуються субендотеліально та / або в мезангії; І К можуть бути сформовані «in situ» антитілами до антигенів клубочка або до антигенів, що не відносяться до клубочкової базальної мембрані. При цьому І К розташовуються субепітеліально; це можуть бути змінені імуноглобуліни, а не імунні комплекси. Наприклад, відкладення полімерних форм імуноглобуліну А в мезангії. Імунні комплекси привертають у вогнище їх відкладення клітини запалення (нейтрофіли, моноцити, тромбоцити), які виробляють прозапальні цитокіни (ІЛ-1, ФНП, ТФР-а). Цитокіни активують накопичення вазоактивних субстанцій, що призводить до пошкодження, виникнення тріщин і підвищення проникності базальних мембран. Нирка відповідає на пошкодження пролиферацией мезангіальних і ендотеліальних клітин. Розвивається запальний інфільтрат. Пошкодження ендотелію капілярів призводить до локальної активації системи коагуляції і пристінкового тромбоутворення, звуження просвіту судин. В результаті запалення виникають гематурія, протеїнурія і порушення функції нирок. Розвивається картина гострого проліферативного ГН, частіше з клінічною картиною ОНБ. При неіммунокомплексних гломерулонефритах розвиваються клітинно-опосередковані імунні реакції. У цьому випадку провідну роль відводять виникненню патологічного клону Т-лімфоцитів, який стимулює гиперпродукцию лимфокинов, що ушкоджують клубочок. Патологічний клон Т-лімфоцитів може існувати як первинний дефект або виникати під впливом таких імунних комплексів, що не локалізуються в клубочку, але мають здатність активувати патологічний клон Т-лімфоцитів. Дисфункція Т-клітин сприяє гіперпродукції вазоактивного інтерлейкіну. Об'єктом впливу цитокінів служать епітеліальні клітини клубочка, відповідальні за синтез негативно заряджених протеогліканів і сіалопротеін, що входять до складу клубочкових базальних мембран. Це призводить до втрати негативного заряду на базальноїмембрані (БМ) і подоціти. Можливо також безпосередній вплив на БМ нейрамінідази, віротоксіна. Утрата негативного заряду на БМ і подоціти призводить до селективної втрати великих обсягів дрібнодисперсних білків (в основному альбумінів). Виражена протеїнурія служить причиною розвитку клініко-лабораторного синдрому, званого нефротическим (НС). Патоморфологія гострого гломерулонефриту Гострий постстрептококовий гломерулонефрит у дітей характеризується дифузним ендокапіллярний проліферативним процесом. У клубочке виражена проліферація мезангіальних і ендотеліальних клітин. Петлі капілярів в клубочках виглядають набряклими, з потовщеними стінками. Просвіт капілярів звужений. У перші 4 тижні захворювання на території клубочка присутні клітини запалення: нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити, макрофаги. Проліферація епітеліальних клітин мінімальна. Звужується і подкапсульних простір. БМ потовщені або стоншена, в них виявляють розриви. При електронній мікроскопії видно великі депозити у формі горбиків (ІК + С +), розташовані на внутрішній або зовнішній стороні БМ і, рідше, всередині її у вигляді глибчатого відкладень. При іммуногістологіческоеультраструктурному дослідженні в депозитах визначають компоненти комплементу, різні імуноглобуліни (в, М, А, Е), антигени стрептококів або інші антигени. Морфологічний варіант гострого гломерулонефриту з нефротичним синдромом найчастіше у дітей проявляється мінімальними змінами. Їх називають хворобою «малих ніжок подоцітов». Світлова мікроскопія не дає можливості виявити патологію. Тільки впровадження електронної мікроскопії дозволило вивчити зміни в подоціти. При електронній мікроскопії визначають важкі зміни подоцітов у вигляді деформації, злиття і втрати малих ніжок на всьому протязі стінки капілярів. Зливаючись один з одним, малі ніжки утворюють нерівномірної товщини шар, який покриває БМ. БМ залишається немодифікованою, зберігає свою структуру і товщину. У клітинах канальцевого епітелію виражена білкова і жирова дистрофія. Це пов'язано з перевантаженням канальцевого епітелію масивною протеїнурією і ліпідуріей. Глюкокортикоидная терапія призводить до нормалізації структури подоцітов. Гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом Гострий нефритичний синдром (ОНБ) - класичний прояв гострого гломерулонефриту. Частіше хворіють діти школь-ного віку від 7 до 14 років. ОНБ розвивається через 1-6 тижнів після перенесеної інфекції (частіше стрептококової). У латентному періоді стан дітей залишається задовільним. Нерідко вони починають відвідувати школу, але потім знову настає погіршення: млявість, нездужання, зниження апетиту. Основні критерії діагнозу гострого гломерулонефриту з нефротичним синдромом: помірні набряки при нормальному рівні білка і альбуміну на тлі підвищеного ОЦК; артеріальна гіпертензія; сечовий синдром у вигляді макро- або микрогематурии, протеїнурія менше 2 г / сут, неселективного характеру. Початок захворювання може бути бурхливим, гострим, з класичною тріадою симптомів: набряки, артеріальна гіпертензія, макрогематурія. Діти скаржаться на нездужання, головний біль, нудоту, блювоту, зміна кольору сечі, зменшення її кількості. Ступінь вираженості цих симптомів буває різна. Рідше відбувається поступовий розвиток захворювання з мізерними клінічними і лабораторними змінами. При огляді завжди виявляють набряки повік, гомілки, блідість шкірних покривів в результаті спазму судин. Спазм судин виражений і на сітківці очного дна. Хворі можуть скаржитися на головний біль і біль у попереку, що пояснюється розтягуванням капсули нирок у зв'язку з їх набряком. Патогенез основних симптомів при гострому нефрітіческом синдромі Набряки Набряки - одне з основних проявів ОНБ - виникають у 60-80% хворих. Ступінь вираженості може варіюватися в широких межах: від набряків століття вранці до вираженої набряклості обличчя, гомілок, передньої черевної стінки. Дуже рідко, але можуть розвиватися порожнинні набряки: гідроторакс, гідроперикард, асцит. За період наростання набряків хворі можуть додати у вазі 2-5 кг. Поява набряків відбувається поступово. Вони щільні, малорухомі. Механізм формування набряків: збільшення об'єму циркулюючої крові в результаті зниження клубочкової фільтрації - гіперволемія; затримка натрію і води (гіперальдостеронізм, підвищення секреції АДГ); підвищена судинна проникність в результаті гіалуроні- дазной активності стрептокока, викиду гістаміну і активації калікреїн-кінінової системи. Освіта периферичних набряків можна розглядати як компенсаторний механізм, тому що частина рідини з судинно-го русла переміщається в тканини, зменшуючи гіперволемію, і це перешкоджає розвитку ускладнень. З депонуванням рідини може бути також пов'язане збільшення печінки та селезінки. Набряки зазвичай легко купірувати призначенням дієти без солі і діуре-тичних препаратів. Тривалість набряків становить 5-14 днів. Артеріальна гіпертензія Артеріальна гіпертензія - одне з грізних симптомів гострого гломерулонефриту (ГГН) - виникає у 60-70% хворих. Хворі скаржаться на головний біль, нудоту, блювоту. Розвиток артеріальної гіпертензії відбувається швидко. З нею найчастіше пов'язані ускладнення: еклампсія і гостра серцева недостатність. Артеріальна гіпертензія носить систоло-діастолічний характер, але з великим підйомом систолічного тиску. Механізм артеріальної гіпертензії при ОНБ: гіперволемія, т. Е. Збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), відбувається у зв'язку з падінням клубочкової фільтрації, затримкою води і натрію; набагато меншу роль грає активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. В силу того, що основним механізмом розвитку артеріальної гіпертензії служить гіперволемія, вона легко піддається лікуванню (солі дієта, діуретики), рідше виникає необхідність у призначенні антигіпертензивних препаратів. Не можна вводити препарати, що збільшують ОЦК. Тривалість гіпертензійного синдрому - 7-14 днів. Січовий синдром Олигурия - зменшення нормального діурезу на 20-50% норми. Виникає олігурія у зв'язку з падінням клубочкової фільтрації і підвищеної реабсорбцией води і натрію, розвитком «антідіуреза» і підвищенням секреції АДГ. Відносна щільність сечі висока. Олигурия виникає в перші дні захворювання і триває 3-7 днів. Гематурія - одне з головних проявів сечового синдрому - виникає у 100% хворих. Макрогематурию виявляють на початку захворювання у 60-80% хворих, її вираженість поступово зменшується до 3-4-му тижні. У основної маси хворих гематурія повністю припиняється до 8-10-му тижні, проте у деяких мікрогематурія залишається протягом 6-12 міс. Гематурія пов'язана з підвищеною проникністю БМ, її розривами. У сечі з'являються дісморфічние еритроцити (змінені, неправильної форми), що зумовлено їх гломерулярні походженням. Можуть зустрічатися також еритроцитарні циліндри. Протеїнурія - один з провідних ознак ураження нирок, у всіх випадках необхідно встановити добову втрату білка. У нормі вона становить 100-200 мг / добу. При ОНБ добова протеїнурія коливається в межах від 1 до 2,5 г / добу. Білок, що втрачається з сечею, плазмового походження і містить дрібні і великі білки, т. Е. Протеїнурія неселективним. Провідним механізмом протеїнурії служать структурні зміни базальної мембрани (збільшення розмірів пор, тріщини) і функціональні зміни (втрата негативного заряду). Протеїнурія поступово зменшується до 2-3-му тижні захворювання. Тривала протеїнурія до 1,5-2 г / добу - поганий прогностичний ознака. Лейкоцитурия при ОНБ може виникати в перший тиждень захворювання і має абактеріального природу. Вона пояснюється активним імунним запаленням із залученням на 1-2-му тижні у вогнище запалення нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів. Цилиндрурия може бути присутнім (30-60%) в початковому періоді. За своєю структурою циліндри - це тубулярний білок (уропротеін Тамма-Хорсфалла) з включенням формених елементів, епітеліальних клітин, детриту. При ГГН можуть з'являтися еритроцитарні, зернисті циліндри. Патогенез гострого гломерулонефриту Симптоми гострого гломерулонефриту у дітей Перебіг ОНБ, як правило, циклічне, з поступовим зменшенням клінічних та лабораторних показників. Перш за все, відбувається зникнення клінічних симптомів, в перший тиждень захворювання нормалізуються діурез, АТ, зникають набряки, знижується концентрація сечовини і креатиніну. Нормалізація кількості комплементу відбувається до 6-8-му тижні, зникнення змін осаду сечі відбувається повільніше. Макрогематурія проходить через 2-3 тижнів, протеїнурія - протягом 3-6 міс, зникнення микрогематурии відбувається протягом року. Симптоми гострого гломерулонефриту Діагностика гострого гломерулонефриту у дітей Для постановки діагнозу, крім клінічної картини, велике значення має лабораторна діагностика. У загальному аналізі крові у перші дні захворювання може бути діагностована анемія, пов'язана з гіперволемією, т. Е. Анемія відносна. Можуть бути виявлені невеликий лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Етіологічну роль стрептокока підтверджує підвищення концентрації АСЛ-О, а також висів із зіву і носа гемолитического стрептокока. Підвищення змісту ЦРЛ та серомукоида свідчить про запалення, а збільшення кількості ЦВК, імуноглобулінів (G, М), зниження концентрації СЗ-компонента комплементу свідчать про імунний його характері. Вміст загального білка і альбумінів може бути трохи зменшено, а холестерину - підвищено. У початковий період при олігурії можливе підвищення концентрації сечовини і креатиніну при високій питомій вазі сечі, що розцінюють як ниркову недостатність гострого періоду. При ультразвукової діагностики відзначають збільшення розмірів нирок і порушення диференціювання структур.