Гострий тромбофлебіт. Посттромботичний хвороба. - Кафедра госпітальної хірургії - післядипломна освіта лікарів

Гострий тромбофлебіт. Посттромботичний хвороба. Посттромботичний хвороба - це хронічна венозна недостатність, що розвинулася після перенесеного тромбозу вен кінцівок. У більш широкому розумінні це збірне поняття, що об'єднує різні по локалізації та тяжкості гемодинамічні порушення після перенесеного гострого тромбозу магістральних вен, а також залишкові явища після перенесеного гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок. Посттромботической хворобу не можна розглядати ізольовано від гострого тромбозу, немає можливості розмежувати закінчення гострого тромбозу і початок посттромботической хвороби, одне захворювання переходить в інше. Це не заважає, однак виділити дві нозологічні одиниці. По-перше, гострий тромбоз в системі нижньої порожнистої вени, в її глибоких венах, зокрема, не завжди супроводжується розвитком постромботіческой хвороби. По-друге, кілька різний їх патогенез. Тромбози поверхневих вен зазвичай протікають сприятливо і не супроводжуються розвитком посттромботической хвороби. При цьому часто виникає облітерація окремих поверхневих вен. Так буває і при ізольованих післяпологових тромбозах в глибоких венах. При тромбозі внутрішньої клубової вени, коли процес тромбоутворення не поширюється на загальну і зовнішню клубову вени, посттромботична хвороба не розвивається. Також благополучно закінчуються ізольовані тромбози м'язових вен стегна, гомілки, що виникли в результаті травм. Тромбірованние вени частково реканалізіруются, частково облітеруються, однак відтік крові в повній мірі компенсується за іншими венах кінцівки з збереженим клапанним апаратом. Цьому сприяють і особливості венозного кровообігу нижньої кінцівки: відтік крові від стопи і гомілки здійснюється за трьома парам глибоких вен, великої і малої підшкірних венах. Тому, якщо на гомілки навіть три або чотири вени тромбируются, виражених порушень відтоку крові не спостерігається. Для поширеного тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок характерна поява загального нездужання, підвищення температури тіла, відчуття болю або неприємних відчуттів в хворої кінцівки. Через два-три тижні гострі явища починають стихати. Болі в спокої не турбують і виникають тільки при ходьбі. Цей стан можна оцінювати як гостру оклюзію магістральних шляхів відтоку крові, різко виражену гіпертензію у венозному руслі дистальнее оклюзії, з явищами асептичного запалення, змінами в системі згортання крові, наявністю небезпеки поширення процесу тромбоутворення і нерідко тромбоемболії. При прогресуючому перебігу тромбофлебіту підшкірних вен можливе поширення тромбозу по системі великої підшкірної вени, і тоді тромб може флотувати в просвіт стегнової вени, створюючи реальну загрозу емболія легеневої артерії. Консервативне лікування проводиться в стаціонарних умовах і його обсяг в основному збігається з лікуванням посттромботической хвороби в I стадії. При поширенні процесу на підшкірну вену стегна (до межі її верхньої та середньої третини) для попередження висхідного тромбозу стегнової вени показана термінова операція по Троянову-Тренделенбурга. Добре, якщо одночасно можуть бути посічені тромбірованние поверхневі вени разом з ділянками шкіри і инфильтрированной підшкірної клітковини. При виникненні тромбозів глибоких вен представляється доцільним виділення особливих форм, викликаних локалізацією оклюзії. Ілеофеморальний тромбоз клінічно характеризується болями по передневнутренней поверхні стегна, в литкових м'язах, що посилюються у вертикальному положенні. З самого початку захворювання наростають набряк і ціаноз кінцівки від стопи до пахової складки і навіть сідниці. Відмінною рисою такого набряку є його щільність і відсутність характерної ямки після тиску на кінцівку. Обмежуються руху пальців стопи, знижується чутливість. Ілеофеморальний тромбоз може бути двох видів: білої больовий флегмазія і синьою флегмазія. Набряк і ціаноз кінцівки при цій формі тромбозу глибоких вен досягають крайнього ступеня: набряки і ціаноз не зникають після надання кінцівки піднесеного положення, шкірні покриви напружені, блискучі, не збираються в шкірну складку, зникає пульсація периферичних судин. Обидві, форми флегмазія іноді призводять до розвитку венозної гангрени. Висхідний тромбоз нижньої порожнистої вени - ускладнення тромбозу магістральних вен таза. Набряк і ціаноз захоплюють здорову кінцівку і поширюються на сідниці, промежину, нижню частину живота. Відзначаються болі в поперековій і паховій областях, що супроводжуються напругою м'язів передньої черевної стінки. Консервативне медикаментозне лікування хворих з гострими тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок аналогічно проведеного при артеріальних тромбозах. Ідеальним методом лікування гострих тромбозів магістральних вен є тромбектомія за допомогою катетера Фогерти, що дозволяє відновити магістральний кровотік у венах і зберегти їх клапанний апарат. Така операція можлива тільки в ранніх стадіях захворювання, коли немає ще щільної фіксації тромботичних мас до інтимі судини. Втручання на глибоких венах, шунтуючі операції, здійснимі тільки в спеціалізованих відділеннях. У практичній діяльності важливо пам'ятати, що можливо виконати наступні операції: дистальную перев'язку стегнової вени, тромбектомію з стегнової-підколінного сегмента, тромбектомію з клубової вени. Необхідно постійно займатися неспецифічної профілактикою тромбозів особливо у хворих похилого віку та тромбонебезнечні хворих: бинтування кінцівки еластичними бинтами, гімнастика, поліпшує венозний відтік, раннє вставання в післяопераційному періоді, своєчасна корекція водно-електролітних порушень, усунення анемії, боротьба з серцево-судинними та дихальними розладами . Термінологія посттромботической хвороби досить обширна: посттромбофлебітичний синдром, хронічний тромбофлебіт, варикозно-тромбофлебітіческая слоновість, синдром нижньої кінцівки, "молочна нога", "біла і синя" флегмазія, що найчастіше свиде-ність про поліетіологічності і різноманітному патогенезі захворювання. Прийнято розрізняти набряково-больову, варикозну і виразкову форми. Має значення і класифікація по локалізації, де виділяють: Нижній сегмент (стегнової-підколінний). Середній сегмент (клубово-стегновий). Верхній сегмент (нижня порожниста вена). Загальна класифікація тромботичних захворювань вен нижніх кінцівок найбільш повно представлена ??в класифікації Р. П. Аскерханова. Класифікація тромботичних захворювань вен нижніх конечностей1. Гострий флеботромбоз: а) асептичний; б) септіческій.2. Гострий тромбофлебіт: а) застійний; б) травматичний; в) інфекційно-алергійний; г) септик-піеміческій.3. Рецидивуючий тромбофлебіт: а) мігруючий; б) множинний; в) сімптоматіческій.4. Постфлебітичний синдром: а) клапанна недостатність, б) флебосклероз (обтуруючий, облітеруючий). У генезі флебогемодінаміческіх розладів при тромбозі магістральних стовбурів системи нижньої порожнистої вени розрізняють наступні періоди або стадії: 1. Період гострої закупорки (не розвинені шляхи обхідного венозного відтоку) - 1 стадія.2. Підгострий перебіг хвороби (організація та реканализация тромбірованних вен, формування окольного кровообігу) - II стадія.3. Період хронічного перебігу хвороби (стабільні анатомічні - реканалізація або оклюзія, фіброз стінки вени, розвинені шляхи обхідного кровотоку, що забезпечують компенсацію венозного відтоку); декомпенсація венозного кровообігу - III стадія. Найбільш важкі розлади гемодинаміки пов'язані з локалізацією посттромботической змін до гомілкової-підколінно-стегновому, стегнової-клубової і особливо в ілеокавальном сегменті. Патогенез і гемодинаміка У нормальних умовах основний відтік венозної крові в нижніх кінцівках відбувається через глибокі вени. З поверхневих вен через перфорантні вени кров йде в глибоку венозну мережу. Клапанний апарат перфорантних вен пропускає кров тільки в одному напрямку - з поверхневих у глибокі. При порушенні прохідності в системі глибоких вен відтік крові значно перекручується. Вся кров спрямовується в ретроградним напрямку через перфоранти в поверхневу систему вен. Виникає функціональна клапаннанедостатність як в перфорантних, так і поверхневих венах. Поступово клапанний апарат руйнується, розвивається витончення стінок вен, варикозне розширення глибоких вен, вторинному розширенню піддаються поверхневі вени. У ході гемодинамічних порушень відбувається реканалізація глибоких вен (рідше виникає септичний розплавлення і оклюзія). Глибокі вени стають регідние, склерозірованнимі трубками, без клапанного апарату. Кровотік ще більше перекручується. Кров по перфорантних венах рухається в обох напрямках: скорочення м'язів призводить до викиду з вен, при розслабленні відбувається зворотне надходження, оскільки функція клапанного апарату в глибоких і поверхневих венах втрачена. Кров "як би балансує в глибоких і поверхневих венах нижніх кінцівок, настане венозний застій, що, в свою чергу, призводить до тяжких трофічних змін; порушення метаболізму в тканинах. Розвивається набряк кінцівки, з'являється ціаноз, виникає екзема, трофічна виразка, болю, то є класична картина хронічної венозної недостатності. У зв'язку з розвитком дилятации венул і капілярів підвищується проникність їх стінок, що призводить до проникнення в клітковину формених елементів крові і плазми, електролітів, білків, з'єднань. Поступово відбувається порушення не тільки венозного кровотоку, але і артеріального а лімфатичного. Розвивається важка форма лімфовенозної недостатності. Нижня кінцівка стає неповноцінною, призводить до втрати працездатності та інвалідизації хворого. Загальна симптоматологія і стадії захворювання Суб'єктивні симптоми проявляються у вигляді відчуття тяжкості і болю в області гомілки, тобто в зоні максимального венозного застою. Посилюються болі в положенні хворого стоячи і зменшуються при ходьбі. У положенні лежачи і піднесеному положенні кінцівки ці симптоми зникають. У деяких, хворих болі носять сегментарний характер, локалізуються по ходу судинно-нервового пучка стегна, і гомілки, що пов'язано із залученням до процесу чутливих нервових закінчень. Болі можуть бути дифузними, мігруючими, вони супроводжуються зниженням рефлексів і чутливості, парестезіями і судомами. При пальпації ураженої кінцівки виявляються болі по ходу судинно-нервового пучка на стегні, по внутрішньому краю великогомілкової кістки, по задній поверхні гомілки і особливо в зоні найбільш виражених трофічних змін шкіри, підшкірної клітковини. Кінцівка збільшена в обсязі, що пов'язано, з венозним полнокровием тканин, набряком і супутнім лимфостазом. Часто розвивається варикозне розширення вен гомілки, стегна, лобка, зовнішніх статевих органів і передньої черевної стінки. Трофічні порушення шкіри та підшкірної клітковини виражені в різному ступені: від пігментації до индурации та екземи із звичайною локалізацією в нижній третині гомілки і медіальної надлодижечной області. У важких випадках є циркуляторное поразку гомілки. Пігментація шкіри дифузна або плямиста, Волосяний покрив убогий, шкіра атрофична, втрачає рухливість. Змінюється і підшкірна клітковина, а ній розвивається склероз і індуратівний целюліт, на цьому тлі розвивається дерматит, що супроводжується тривалим свербінням, розвивається суха або мокнуча екзема і, нарешті, утворюється трофічна виразка. Тяжкість клінічної симптоматики залежить стадії захворювання, яка, в свою чергу, проявляється характером і ступенем порушення гемодинаміки в судинах кінцівки. Приватні клінічні форми посттромботической хвороби мають чітко окреслені прояви в залежності від рівня блоку. При ураженні нижнього сегмента можливі такі варіанти. Ізольоване ураження поверхневої стегнової вени зустрічається дуже рідко і має ті ж клінічні симптоми, як тотальне ураження глибоких вен гомілки або підколінної вени. При набряку відзначаються тупі болі в гомілці, помірне збільшення її в об'ємі, рідше набряк наголошується в нижньої третини стегна. Хвороба протікає відносно спокійно - стадія компенсації триває 3-5 років після перенесеного гострого тромбозу. Декомпенсація характеризується появою стійкого набряку гомілки або значного розширення підшкірних вен, що супроводжується відповідними суб'єктивними розладами. Локалізований тип посттромботической хвороби середнього сегмента представлений обмеженими оклюзії магістральних вен таза. В залежності від локалізації оклюзії спостерігаються різні варіанти. Обмежена оклюзія загальної клубової вени проявляється незначним або помірним набряком нижньої кінцівки, що збільшується після фізичного навантаження і значно зменшується після нічного відпочинку. Суб'єктивні симптоми виражені слабо. Варикозного розширення підшкірних вен немає. Найчастіше спостерігається лівосторонній поразку. Повна оклюзія магістральних вен таза або обмежена оклюзія зовнішньої клубової вени також проявляється дифузним набряком, який більш виражений і стійкий, з'являється варикозне розширення вен, воно локалізується у верхній третині стегна, на лобку, в області зовнішніх статевих органів, а у деяких хворих на стегні і гомілки. Локалізований тип має сприятливий перебіг, декомпенсація наступає через 10-15 років. Трофічних порушень практично не буває. Поширений тип посттромботической хвороби середнього сегмента супроводжується одночасним ураженням магістральних вен таза, стегна і гомілки і протікає дуже важко. При набряку різко збільшується обсяг всієї кінцівки. Відзначається набряк сідниці, ціаноз шкіри і множинні телеангіектазії. Виражений важкий больовий синдром, хворі швидко инвалидизируются. При набряково-варикозну формі на тлі дифузного збільшення кінцівки з'являються варикозні вени стегна, гомілки, лобка, промежини і зовнішніх статевих органів. При поширеному типі стадія компенсації дуже коротка або відсутній. Стадія декомпенсації настає через 2-3 місяці. Протягом 2-3 років розвиваються трофічні порушення, які у більшості. хворих ускладнюються утворенням виразки. Посттромботичний хвороба верхнього сегмента (оклюзія нижньої порожнистої вени) виникає внаслідок висхідного тромбозу магістральних вен таза, отже, йдеться про поширене типі хвороби, Захворювання проявляється надзвичайно важким симптомокомплексом, який складається з симетричного ураження обох нижніх кінцівок. Набряк надзвичайної ступеня, аж до розвитку слоновості. Варикоз охоплює обидві нижні кінцівки і поширюється на бічні поверхні живота і грудної клітки. Тяжкість хвороби така, що всі хворі стають інвалідами. Перебіг хвороби майже відразу ж ускладнюється декомпенсацією венозного відтоку, на фоні якого досить швидко розвиваються трофічні порушення нижніх кінцівок. Методика застосування діагностичних прийомів схожа з такою при варикозної хвороби. Для оцінки прохідності глибоких вен, ступеня їх реканалізації використовують проби Дельбе-Пертеса, Мейо-Претто. Стан перфорантних вен визначають Трехжгутовая пробій. Флеботонометрія у венах тилу стопи в поєднанні з функціональними навантаженнями виявляє не тільки ступінь венозної гіпертензії, а й рівень компенсації. У деяких випадках корисно використання комплексного плетізмометріческого функціонального способу обстеження хворих з хронічною венозною недостатністю для оцінки основних показників венозного кровотоку (Е. Д. Зав'ялов, Іванові, 1980). Флебографія - основний метод діагностики - дозволяє визначити наявність тромбозу, ступінь реканалізації, стан перфорантних вен і уточнити показання до вибору методу лікування. Серед інших методів діагностики слід вказати на можливість застосування інструментальних: реовазографии, полярографии, Електротермометрія. У ряді випадків показана лімфографія. Клінічні методи обстеження та діагностики повинні включати біохімічну коагулограмму, тромбоеластографія та інші рутинні методи. Диференціальний діагноз проводиться як між окремими формами посттромботической хвороби, так і подібними захворюваннями, причому така діагностика заснована на анамнестичних ознаках. Набряки нижніх кінцівок можуть виникнути і при інших захворюваннях. ст. ст.