Дефіцит уваги з гіперактивністю - Лікування | iLive. Я живу! Здорово! :)

Немедикаментозне лікування дефіциту уваги з гіперактивністю На вибір лікування впливають тяжкість симптомів, думка батьків, вихователів, шкільних працівників та самих дітей. Він також залежить від того, наскільки навколишнє середовище здатна пом'якшувати прояви захворювання, а також від ефективності попереднього лікування. В даний час перевага віддається комплексному («мультимодальних») підходу, об'єднуючого медикаментозну терапію і методи психосоціальної корекції. Медикаментозне та психосоціальний вплив взаємно доповнюють один одного. Наприклад, психосоціальна корекція може покращувати стан хворого в той період, коли ефект медикаментозної терапії знижується. Розроблено різні немедикаментозні методи, в тому числі передбачають корекцію поведінки та застосовуються в домашніх або шкільних умовах. Створені методики, призначені для тренінгу батьків та навчальні їх, наприклад, як реагувати в непередбачених ситуаціях. Велике значення можуть мати ведення щоденного щоденника, що відображає поведінку в школі і вдома, а також спеціальна символічна система оцінки поведінки. За даними Cantwell (1996), тренінг батьків зміцнює їх впевненість у собі, допомагає послабити прояви деструктивної поведінки в домашніх умовах, зменшує напруженість в сім'ї. Cantwell також згадує про такі методики, як психологічне консультування батьків, корекція атмосфери в школі, групова терапія, спрямована на вироблення соціальних навичок, індивідуальне консультування або психотерапія, спрямовані на підвищення самооцінки, зменшення депресії, тривоги, посилення контролю над імпульсами, вдосконалення соціальних навичок. Важливою складовою сприятливого шкільної атмосфери є добре обладнана класна кімната. Психофармакология дефіциту уваги з гіперактивністю Дитина з дефіцитом уваги з гіперактивністю повинен сидіти у безпосередній близькості до вчителя, щоб менше відволікатися і більшою мірою концентруватися на виконанні завдань. Поведінка дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю поліпшується в ситуації, коли воно чітко регламентується відомими їм правилами. Заохочення, зауваження, перерви в заняттях повинні використовуватися як у школі, так і в домашніх умовах. Відвідування школи має дуже важливе значення, проте воно може приймати різні форми: навчання у звичайному класі, іноді доповнене індивідуальними заняттями, навчання за спеціальними програмами, в спеціалізованому класі або спеціалізованій школі. Клініцисти відіграють важливу роль у прийнятті рішення щодо умов навчання дитини і потреби в спеціальних програмах. Розроблено ряд літніх програм, завдання яких полягає не в тому, щоб «підтягти» дітей з якихось предметів, а в корекції їх поведінки та вдосконалення їхніх навичок спілкування. В США існують групи підтримки для пацієнтів з дефіцитом уваги з гіперактивністю та членів їх сімей. Позитивний вплив на хворих можуть надавати їх старші брати і сестри. Випускається популярна література для батьків, вчителів і самих дітей, яка містить відомості про дефіцит уваги з гіперактивністю, викладені доступною мовою. Оцінка і корекція психопатологічних рис батьків, дисгармонійних сімейних відносин підсилюють дієвість лікування. Психостимулятори в лікуванні дефіциту уваги з гіперактивністю Психостимулятори - основний клас препаратів, що застосовуються при дефіциті уваги з гіперактивністю. З числа психостимуляторів найбільш широко використовуються метилфенидат (риталін), декстрамфетамін (декседрин) іпемолін (цілерт). Крім декстрамфетаміна випускається змішана амфетамінового сіль під назаваніем Аддерал, вона містить комбінацію рацемічного амфетаміну та декстрамфетаміна. Популярність метил-фенідата і декстрамфетаміна пояснюється їх швидким драматичним ефектом і низькою вартістю. Це відносно безпечні препарати, що мають широке терапевтичне вікно. Вони мають позитивну дію головним чином на занепокоєння, гіперактивність, імпульсивність, деструктивне і агресивну поведінку. Психостимулятори послаблюють надмірну активність в ситуації організованої діяльності, наприклад, на заняттях у школі; вони зменшують негативізм і агресивність, підвищуючи керованість, академічну успішність і продуктивність. Поза рамками організованої діяльності їх ефект менш постійний. Препарати покращують взаємини дітей з батьками, братами і сестрами, однолітками, вчителями, а також сімейні стосунки в цілому. Завдяки препаратам стає можливим більш продуктивне участь дитини в деяких формах активного дозвілля, наприклад, у спортивних змаганнях чи іграх. Коморбідних У дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю з високою частотою виявляються коморбідні стану, що ставить під сумнів правомірність виділення дефіциту уваги з гіперактивністю в окрему нозологічну форму. Зокрема британські лікарі більш строго підходять до діагностики дефіциту уваги з гіперактивністю, навіть якщо використовують ті ж самі діагностичні критерії. Більш того, багато британських психіатри сумніваються в тому, що даний стан можна розглядати як самостійну нозологічну одиницю. Коморбідні стану можуть робити істотний вплив на ефективність терапії. Наприклад, при наявності коморбідних тривожного розладу психостимулятори виявляються менш ефективними і частіше викликають побічні ефекти. Хоча в цілому психостимулятори, ймовірно, більш ефективні, ніж методи поведінкової терапії, і, мабуть, не поступаються за ефективністю комбінації психостимуляторів з поведінкової терапією, ці результати в значній мірі залежать від коморбідних станів. Вибір препарату Метилфенідат зазвичай вважається препаратом першого вибору при дефіциті уваги з гіперактивністю, проте декстрамфетамін не менше ефективний і робить настільки ж сприятливу дію на гіперактивність, порушення уваги, імпульсивність. Хоча обидва препарати, мабуть, однаково ефективні, присутній фактор індивідуальної чутливості: приблизно чверть хворих реагує тільки на один або тільки на інший препарат, але не на обидва. Проте метилфенидат видається дещо кращим, оскільки більшою мірою зменшує рухову активність. В цілому, психостимулятори набагато ефективніші, ніж плацебо, яке викликає поліпшення лише у 18% дітей з дефіцитом уваги з гіперактивністю. Ефективність психостимуляторів у дітей дошкільного віку і дорослих більш варіабельна. Пемолін, ймовірно, менш ефективний, ніж два вищеописаних психостимулятора. До останнього часу він вважався препаратом третього ряду і призначався при неефективності метилфенидата і декстрамфетаміна. Однак після недавніх повідомлень про випадки важкого токсичного ураження печінки з розвитком печінкової недостатності його почали застосовувати значно рідше. Одним з претендентів на роль препарату третього ряду є бупропіон (Веллбутрін), який, незважаючи на відомий ризик зниження порогу виникнення епілептичних припадків, надає позитивну дію при дефіциті уваги з гіперактивністю. Наступною альтернативою є трициклічні антидепресанти, в першу чергу ті з них, які в меншій мірі викликають кардіальні побічні ефекти (нортріптіллін або іміпрамін) або агоністи альфа-адренорецепторів. Останні можуть бути препаратом вибору у дітей, що мають тики або вказівка ??на тики або синдром Туретга в сімейному анамнезі. В даний час застосовують два агоніста альфа-блокаторами - клонідин (випускається у формі таблеток і у вигляді шкірного пластиру) і гуанфацин (випускається тільки в таблетованій формі). Гуанфацин меншою мірою викликає седативний ефект, ніж клонідин. Слідом за цим може бути розглянуте питання про призначення нормотіміческіх засобів - вальпроєвоїкислоти, солей літію, карбамазепіну. Вони особливо показані при наявності коморбідних афективних розладів або вказівок на подібні стани в сімейному анамнезі. У відсутність кардіальної патології (за даними анамнезу та ЕКГ) можливе застосування дезипраміну. Однак призначати його слід з обережністю, оскільки є повідомлення про чотири випадки раптової смерті, пов'язаних з його застосуванням. Причому в трьох випадках він був призначений з приводу дефіциту уваги з гіперактивністю. Необхідно зауважити, що корисність спеціальних дієт і вітамінів не доведена, більше того, іноді вони здатні принести шкоду. Механізм дії психостимуляторів Психостимулятори - симпатомиметические аміни, що не відносяться до катехоламінів. Вони діють як непрямі амінергіческіе агоністи і підвищують рівень дофаміну і норадреналіну в синаптичної щілини шляхом блокади пресинаптического зворотного захоплення. Декстрамфетамін (декстрин) сприяє вивільненню цитоплазмових дофаміну і блокує зворотне захоплення дофаміну, норадреналіну і серотоніну. Метилфенідат (риталін) за будовою та фармакологічними властивостями подібний амфетаміну, але механізм його дії дещо іншою. Метилфенідат не сприяє вивільненню дофаміну і більшою мірою блокує зворотне захоплення дофаміну, ніж норадреналіну. Психостимулятори добре всмоктуються у кишечнику і легко проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Одночасний прийом їжі покращує їх всмоктування. У дітей концентрація в плазмі досягає піку через 2-3 год, період полуелімінаціі становить 4-6 год, хоча є значні індивідуальні варіації. Суб'єктивно максимальний клінічний ефект настає через 1-3 години після прийому препарату - тобто раніше, ніж концентрація в плазмі досягне піку. При прийомі метилфенидата концентрація в плазмі досягає піку через 1-2 год (швидше, ніж у випадку декстрамфетаміна), клінічний ефект проявляється через 30 хв, а період полуелімінаціі становить 2,5 ч. Кілька досліджень підтвердили, що ефект зазвичай настає вже у фазі абсорбції . Пемолін, структурно відрізняється від інших психостимуляторів, також блокує зворотне захоплення дофаміну, хоча надає мінімальний симпа-томіметіческій ефект. У дітей він починає діяти настільки ж швидко, як і інші психостимулятори, його концентрація в плазмі досягає піку через 2-4 год, а період полуелімінаціі становить 12 год, що дозволяє приймати його один раз на день. Декстрамфетамін і метилфенідат покращують виконання нейропсихологічних тестів на увагу, активність, час реакції, короткочасну пам'ять, візуальне та вербальне сприйняття. Це може пояснюватися поліпшенням стану регулюючих функцій і збільшенням співвідношення «сигнал-шум»; завдяки цьому діти краще концентрують увагу і менше відволікаються на сторонні стимули. Подібний ефект характерний не тільки для пацієнтів з дефіцитом уваги з гіперактивністю, у здорових дітей і дорослих психостимулятори викликають аналогічні зміни когнітивних і поведінкових функцій. Незважаючи на явне поліпшення нейропсихологічних показників, на тлі тривалого застосування психостимуляторів не відзначається істотного зростання загальної академічної успішності або значних успіхів в інших областях. Крім того, не вдалося показати, що психостимулятори покращують соціальну адаптацію в довгостроковій перспективі, сприяючи подальшого життєвого успіху, наприклад, набуттю більш престижної професії. Показано, що має місце розбіжність кривих "доза-ефект" відносно різних показників - поліпшення по одному з показників (наприклад, отражающему гіперактивність) може супроводжуватися погіршенням по іншому (наприклад, отражающему увагу). Цей феномен відомий як ефект Спраг. Він може пояснюватися тим, що дози, що забезпечують максимальний поведінковий ефект, можуть обмежувати когнітивні можливості, зменшуючи гнучкість когнітивних процесів. У цих випадках доза психостимулятора повинна бути знижена. Негативний вплив на когнітивні функції особливо несприятливо у дітей з затримкою розвитку, що вже мають тенденцію до застрявання і персеверациям. Фізіологічні і психофізіологічні ефекти психостимуляторів Психостимулятори надають збудливу дію на дихальний центр в довгастому мозку, але не надають скільки-небудь значимого впливу на частоту дихання. Вони також стимулюють ретикулярну активує систему, що іноді призводить до инсомнии, але, разом з тим, може частково пояснити їх позитивний вплив на увагу і здатність виконувати тести. За рахунок прямої дії на серцево-судинну систему можливо легке збільшення систолічного і діастолічного тиску, який, однак, рідко буває клінічно значущим. Психостимулятори розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, викликають скорочення сфінктера сечового міхура, іноді - непередбачені шлунково-кишкові розлади. Повідомлялося про здатність дектрамфетаміна пригнічувати нічну секрецію пролактину. Побічні ефекти психостимуляторів До найбільш частих короткостроковим побічним ефектам психостимуляторів відносяться: инсомния, анорексія і зниження маси тіла. Придушення апетиту, ймовірно, пояснюється впливом на латеральні відділи гіпоталамуса, які опосередковують відчуття насичення. Іноді це призводить до рикошетне посиленню почуття голоду у вечірній час. Хоча вважається, що уповільнення зростання при прийомі психостимуляторів має тимчасовий характер, є повідомлення про статистично значущому уповільненні зростання і набирання ваги при тривалому лікуванні декстрамфетаміном і метілфенідатом. Ця обставина особливо важливо враховувати в тих випадках, коли хворому може бути важко примиритися з можливим обмеженням зростання. Оскільки Декстре-мфетамін має довший період полуелімінаціі і здатний пригнічувати секрецію пролактину, його вплив на ріст і вага може бути більш значним. Рідше зустрічаються такі побічні ефекти, як запаморочення, головний біль, нудота, біль у животі, пітливість - зазвичай вони короткочасні і рідко вимагають відміни препарату. Біль у шлунку, нудоту, зниження апетиту можна скоррігі-ровать зниженням дози, прийомом препарату під час їжі, переходом на препарат з уповільненим вивільненням або призначенням антацидів. Як правило, побічні ефекти рідко виникають, якщо доза метилфенидата не перевищує 1 мг / кг, а доза декстрамфетаміна - 0,5 мг / кг. Особлива проблема, пов'язана із застосуванням психостимуляторів, полягає в їх здатності провокувати, «демаскувати» тики і синдром Туретта або викликати їх загострення. Хоча описані випадки, коли психостимулятори зменшували не тільки прояви ДВГ, а й тики. Інші небажані ефекти психостимуляторів - дисфорія, «притуплення» афекту, дратівливість, особливо часто виникають у дітей із затримкою розвитку. Важливою проблемою є можливість рикошетного посилення поведінкових симптомів на тлі припинення дії чергової дози або відміни препарату. У цих випадках симптоматика може ставати більш вираженою, ніж була до лікування. Через 5-15 годин після прийому останньої дози розвиваються мовне збудження, дратівливість, непослух, інсомнія, які можуть зберігатися півгодини і більше. Рикошетне посилення поведінкових порушень особливо часто спостерігається у дітей дошкільного віку. Це прояв можна послабити, якщо призначити препарат з уповільненим вивільненням або додати в денний час невелику дозу метилфенидата. До рідкісних побічних ефектів психостимуляторів відносяться: лейкоцитоз, токсичний психоз тактильними і зоровими галюцинаціями, манії, параноя, хореоатетоз (при застосуванні пемолін), порушення серцевого ритму (особливо рідко при прийомі пемолін), гіперчутливість, стенокардія. Припускають, що метилфенідат може знижувати поріг виникнення епілептичних нападів, тоді какдекстрамфетамін надає протилежну дію. Однак при прийомі в терапевтичних дозах психостимулятори не роблять значного впливу на епілептичну активність, особливо якщо епілептичні припадки у хворого добре контролюються антиконвульсантами. Але головне занепокоєння викликає небезпеку виникнення залежності від психостимуляторів. Хоча ейфорія, яка виникає у здорових дорослих, які вживають психостимулятори, у здорових або гіперактивних дітей в предпубертатном віці, мабуть, не виникає. Хоча ризик розвитку залежності дійсно існує, реалізується він переважно у дорослих, що мають схильність до розвитку наркоманії і антисоціальна розлад особистості, причому вони, як правило, вводять метилфенидат і декстрамфетамін внутрішньовенно. ст.