Вторинний імунодефіцит | iLive. Я живу! Здорово! :)

 Вторинний імунодефіцит представлений порушеннями імунної системи, які розвиваються в пізньому постнатальному періоді у дорослих і дітей і не є результатом якогось генетичного дефекту. Вони мають гетерогенний механізм походження, що приводить до підвищеної інфекційної захворюваності; атиповий перебіг інфекційно-запального процесу різної локалізації та етіології, торпидное до адекватно підібраному етіотропного лікування. Вторинний імунодефіцит характеризується обов'язковою присутністю інфекції гнійно-запального процесу. Необхідно відзначити, що сама інфекція може бути як проявом, так і причиною порушення імунної відповіді. Під впливом різних факторів (інфекції, фармакотерапія, променеве лікування, різні стресові ситуації, травми та ін.) Може сформуватися неспроможність імунної відповіді, що призводить до розвитку як транзиторних, так і необоротних змін в імунній відповіді. Ці зміни можуть бути причиною ослаблення протиінфекційного захисту. Чим викликається вторинний імунодефіцит? Найбільш поширена і прийнята класифікація вторинних імунодефіцитів запропонована PM Хаітоним. Онівиделяют три форми вторинних імунодефіцитів. придбаний вторинний імунодефіцит (СНІД); індукований; спонтанний. Індукований вторинний імунодефіцит виникає в результаті впливу зовнішніх причин, що викликали її появу: інфекцій, рентгенівського випромінювання, цитостатического лікування, застосування глюкокортикоїдів, травм та хірургічних втручань. Також до індукованої формі відносять порушення імунітету, що розвиваються вдруге по відношенню до основного захворювання (діабет, захворювання печінки, нирок, злоякісні новоутворення). При наявності конкретної причини, що приводить до необоротного дефекту в імунній системі, формується вторинний імунодефіцит з характерними клінічними проявами та принципами лікування. Наприклад, на тлі променевої терапії та хіміотерапії можливі незворотні ураження пулу клітин, що відповідають за синтез імуноглобулінів, і тоді ці хворі за своїм клінічним перебігом і принципам лікування нагадують хворих з ПІД з ураженням гуморальної ланки імунітету. У XX столітті людство вперше зіткнулося з вірусною інфекцією ВІЛ, при якій вірус необоротно пошкоджує клітини імунної системи внаслідок чого розвивається важке інфекційне захворювання СНІД. Для цього захворювання характерні високий відсоток летальності, свої епідеміологічні особливості, свій комплекс клінічних проявів і принципів лікуванні. В даному випадку індуктором розвитку імунодефіциту служить імунотропний вірус, який необоротно пошкоджує лімфоцити, викликаючи вторинний імунодефіцит. Враховуючи безпосередню необоротне ушкодження вірусом імунокомпетентних клітин (Т-лімфоцитів), а також тяжкість і епідемічні особливості перебігу цього захворювання, його виділили в окрему групу генетично детермінований імунодефіциту, а саме вторинного набутого імунодефіциту - СНІД. При оборотному дефекті в імунній системі не виникає самостійне захворювання, а має місце підвищення інфекційної захворюваності на тлі основного захворювання (цукровий діабет, захворювання нирок, печінки, злоякісні новоутворення та ін.) Або на тлі індукторного впливу (інфекції, стрес, фармакотерапія та ін. ). Такий вторинний імунодефіцит часто може бути усунутий при ліквідації його причини і при адекватно підібраному базисному лікуванні основного захворювання. Лікування таких хворих в першу чергу засновано на правильно поставленому діагнозі, на корекції супутньої патології, обліку побічної дії фармакотерапії, спрямованих на усунення призводять до імунодефіциту. Спонтанний вторинний імунодефіцит характеризується відсутністю явної причини, що викликала порушення в імунній системі. Клінічний прояв цієї форми - хронічні, часто рецидивні інфекційно-запальні захворювання бронхолегеневої апарату, придаткових пазух носа, сечостатевої та травної систем, очей, шкіри, м'яких тканин, спричинені опортуністичними або умовно-патогенними мікроорганізмами. Хворим зі спонтанною формою вторинних імунодефіцитів - неоднорідна група, і багато хто вважає, що в основі цих захворювань повинні лежати якісь причини, які зараз нами не визначені. Можна припустити, що причина вторинних імунодефіцитів вроджена недостатність якогось компонента імунної системи, скомпенсированная до певного часу за рахунок нормальної ними високої функціональної активності інших ланок цієї системи. Таку недостатність виявити не вдається внаслідок різних причин: неадекватний методичного підходу, використання невідповідного матеріалу для дослідження або неможливості ідентифікувати порушення на даному етапі розвитку науки. При виявленні дефекту в імунній системі частина хворих надалі може опинитися в групі з ПІД. Таким чином, межа між поняттями первинних і вторинних імунодефіцитів (особливо при спонтанної формі) може бути умовною. Вирішальну роль у визначенні форми імунодефіциту грають спадкові чинники і індуковані впливу. З іншого боку, дуже часто хворим проводять недостатній обсяг досліджень, і тому причина розвитку імунодефіциту залишається неуточнених. Чим більш ретельно проводиться обстеження у хворих зі спонтанною формою вторинного імунодефіциту, тим менше стає ця група. У кількісному відношенні індукований вторинний імунодефіцит домінує. Необхідно уникати основної помилки при веденні хворих і практичній охороні здоров'я, коли важке і торпідний перебіг інфекційного запального захворювання обумовлено не дефектом імунної системи, а неправильно расстановленнимі акцентами причин і наслідків, а також помилки постановки діагнозу. Оскільки на сучасному етапі при тому стані, в якому знаходиться діагностична база клінічної імунології, не завжди вдається визначити лабораторні маркери імунодефіцитних станів, діагноз «вторинний імунодефіцит» в першу чергу поняття клінічне. Основний клінічний ознака вторинного імунодефіциту - атиповий перебіг гострих і хронічних інфекційних запальних процесів, торпідний до адекватно проведеного лікування. Коли можна запідозрити вторинний імунодефіцит? Найбільш часті захворювання, які можуть супроводжувати як вроджену, так і придбану форму імунодефіциту і які вимагають обов'язкового іммyнологіческого обстеження: генералізовані інфекції: сепсис, гнійні менінгіти та ін; хронічний бронхіт з частими рецидивами і пневмоніями в анамнезі м поєднанні із захворюваннями ЛОР-органів (гнійні синусити, отити, лімфаденіти), торпідний до стандартної терапії; часто рецидивуючі пневмонії і бронхоплевропневмоніі; бронхоектатичнахвороба; хронічні бактеріальні інфекції шкіри та підшкірної клітковини (піодермія, фурункульоз, абсцеси, флегмони, септичні гранульоми, рецидивуючий парапроктит у дорослих); хронічні грибкові ураження шкіри і слизових оболонок, кандидоз, паразитарні захворювання; рецидивні афтозні стоматити в поєднанні з підвищеною захворюваністю на ГРВІ; рецидивирующая герпес-вірусна інфекція різної локалізації; гастроентеропатія з хронічною діареєю неясної етіології, дисбактеріоз кишечника; лімфаденопатія, повторні лімфаденіти; тривалий субфебрилітет, ЛНГ. Ці захворювання можуть протікати на тлі вже наявних соматичних патологій, перебіг і лікування яких привертає до формування імунодефіциту зі зниженням толерантності до інфекцій (цукровий діабет; аутоімунні, онкологічні захворювання та ін.). Як виявляється вторинний імунодефіцит? Симптоми вторинного імунодефіциту неспецифічні і багатоликі. У МКБ-10 немає діагнозу «вторинний імунодефіцит», крім набутого імунодефіциту (СНІД). У цій же класифікації у дорослих відсутній діагноз ПІД (на відміну від дитячої класифікації хвороб). Тому постає правомірне питання про погодження діагнозу «вторинний імунодефіцит» з МКБ-10. Деякі пропонують наступний варіант вирішення цього питання: коли зміни в імунному статусі мають незворотній характер і призводять до формування захворювання, то і діагноз слід виносити виявлений імунологічний дефект, оскільки це передбачає певний і постійний комплекс лікувальних заходів, наприклад СНІД; АТ з порушенням і системі комплементу; основний діагноз пухлина мозку; стан після променевої терапії та хіміотерапії - гипогаммаглобулинемия; хронічний гнійний гайморит Коли зміні та імунному статусі ними оборотний характер і супроводжують соматичні захворювання або могутній бути результатом фармакологічного або іншого методу лікування, то в діагноз визначаються транзиторні лабораторні порушення не виносять. Діагноз встановлюють за основним захворюванням та супутньої патології, наприклад: основний діагноз - цукровий діабет II типу, важкий перебіг, інсулінозалежний варіант, фаза декомпенсації; ускладнення - хронічний рецидивуючий фурункульоз, загострення. Як розпізнати вторинний імунодефіцит? Скринінгові імунологічні лабораторні тести (1 рівня) доступні, доцільні й можуть бути проведені в багатьох стаціонарах і поліклініках, де в наявності клініко-діагностична лабораторія. До таких тестів відносять дослідження зазначених нижче показників: абсолютна кількість лейкоцитів, нейтрофілів, лімфоцитів і тромбоцитів; рівень білка і у-фракції; рівень сироваткових імуноглобулінів Ig G, Ig A, Ig M, Ig E; гемолітична активність комплементу; гіперчутливість уповільненого типу (шкірні тести). Поглиблений аналіз можна провести лише в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі, що має сучасну лабораторію клінічної імунології. Дослідження імунного статусу при імунодефіцитах повинно включати вивчення кількості та функціональної активності основних компонентів імунної системи грають головну роль у противоинфекционной захисті організму. До них відносить фагоцитарную систему, систему комплементу, субпопуляції Т- і В-лімфоцитів. Методи, застосовувані для оцінки функціонування імунної системи, умовно розділені Р. В. Петровим і співавт. ще в 1984 р на тести 1-го і 2-го у рівнею. Тести 1-го рівня орієнтовні; вони спрямовані на виявлення грубих дефектів в імунній системі, які визначають зниження протиінфекційного захисту. Тести 2-го рівня - додаткові, спрямовані на ідентифікацію конкретного порушення в імунній системі. Вони суттєво доповнюють інформацію про функціонування відповідної системи імунітету Тести 1 -го рівня оцінки фагоцитарної ланки: визначення абсолютного числа нейтрофілів і моноцитів; встановлення інтенсивності нейтралізації мікроорганізмів нейтрофілами і моноцитами; визначення вмісту активних форм кисню. Тести 1-го рівня оцінки В-системи імунітету: визначення рівня Ig G, Ig A, Ig M і Ig E в сироватці крові; встановлення відсотка і абсолютної кількості В-лімфоцитів (CD19, CD20) в периферичної крові. Визначення рівня імуноглобулінів - важливий і надійний метод, що дозволяє оцінити функції В-системи імунітету. Його можна вважати головним методом діагностики всіх форм імунодефіцитів, пов'язаних з порушенням синтезу антитіл. Цей вид порушень відзначають найбільш часто. Він може супроводжувати багато соматичні захворювання і гострі стани, пов'язані з підвищеним катаболизмом або порушенням синтезу імуноглобулінів. Тести 1-го рівня оцінки T-системи імунітету: визначення загальної кількості лімфоцитів; встановлення відсотка і абсолютного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 і двох основних їх субпопуляцій: хелперів (CD4 і кілерів (СD8)); виявлення проліферативної відповіді Т-лімфоцитів на мітогени (фітогемагглютінан і конканавалін А). Тести 2-го рівня спрямовані на поглиблене вивчення імунного статусу, ідентифікацію причин, що викликають порушення і дефекти імунної системи на клітинному, молекулярному і молекулярно-генетичному рівнях. Тести 2-го рівня оцінки фагоцитозу: визначення інтенсивності хемотаксису фагоцитів: встановлення експресії молекул адгезії (CD11a, CD11b, CD11с, CD18) на поверхневій мембрані нейтрофілів; визначення завершеності фагоцитозу методом посіву або проточної цитометрії. Тести 2-го рівня оцінки В-системи імунітету: визначення вмісту субклассов імуноглобулінів (особливо Ig G): визначення вмісту секреторного Ig A; встановлення співвідношення каппа- і ламда-ланцюгів: визначення вмісту специфічних антитіл до білкових і полісахаридних антигенів; встановлення здатності лімфоцитів відповідати проліферацією на мітогени: В-клітини - стафілокок, липополисахарид ентеробактерій; Т- і В-клітини мітоген лаконоса. Визначення субклассов Ig G являє певну діагностичну цінність, оскільки при нормальному рівні Ig G може виникнути дефіцит по субклассов імуноглобулінів. У таких людей в ряді випадків спостерігають вторинний імунодефіцит у вигляді ослаблення протиінфекційного захисту Ig G2 - субклассов Ig G, який переважно містить антитіла проти полісахаридів інкапсульованих бактерій (Haemophilus influlenzae, Streptococcus pneumoniae). Важливу інформацію про стан гуморального імунітету дає визначення рівня антитіл до бактеріальних білковим і полісахаридних антигенами, оскільки ступінь захисту організму від даної конкретної інфекції залежить від загального рівня імуноглобулінів, а від кількості антитіл до її збудника. Тому відсутність специфічних Ig G-антитіл до перенесеної інфекції завжди буває прогностично сприятливою ознакою. Цінну інформацію про стан гуморального імунітету можна отримати також, вивчаючи їх функціональні властивості. До них в першу чергу слід віднести таку властивість антитіл, як аффинность, від якого в значній мірі залежить міцність взаємодії антитіл з антигеном. Продукція нізкоаффінние антитіл може вести до недостатньому захисті від інфекції. В-систему імунітету можна оцінити за рівнем і якістю функціональної активності імуноглобулінів, оскільки вони - головний кінцевий продукт цих клітин. Такий підхід поки важко здійснити щодо T-системи імунітету, оскільки головний кінцевий продукт активації Т-лімфоцитів цитокіни, а системи для їх визначення поки ще малодоступні в практичній охороні здоров'я. Проте оцінка функціональної активності T-системи імунітету являє задачу виняткової важливості, оскільки ця активність може бути значно зменшена при нормальній кількості Т-клітин і співвідношенні їх субпопуляцій. Методи оцінки функціональної активності Т-лімфоцитів досить складні. Найпростіший з них - реакція бласттрансформації із застосуванням двох основних Т-митогенов: фитогемагглютинина і конканавалін А. Проліферативний відповідь Т-лімфоцітоі на мітогени знижений практично при всіх хронічних інфекційних запальних процесах, злоякісних захворюваннях (особливо системи кровотворення); при всіх видах иммунодепрессивного лікування, СНІД і всіх видах первинного Т-клітинного імунодефіциту. Визначенню продукції цитокінів лімфоцитами і макрофагами надають і даний час велике значення. Велика роль визначення таких цитокінів, як ФНП, ІЛ-1 і ІФ-у в етіопатогенезі різних гострих і хронічних запальних процесів не тільки інфекційної, але і аутоімунної природи. Їх підвищене утворення - головна причина септичного шоку. Слід зазначити, що цитокіни - медіатори клітинного взаємодії, вони визначають тільки гостроту як інфекційного, так і не інфекційного запалення, Вивчення експресії активаційних молекул і молекул адгезії на поверхні лімфоцитів дає важливу інформацію про ступінь їх активації. Порушення експресії рецептора для ІЛ-2 спостерігають при багатьох злоякісних захворюваннях крові (Т-клітинний лейкоз, волосатоклітинний лейкоз, лімфогранулематоз та ін.) І аутоімунних процесах (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, апластична анемія, склеродермія, хвороба Крона, саркоїдоз, цукровий діабет та ін.). За рекомендацією зарубіжних фахівців і відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ, шкірне тестування в діагностиці Т-клітинних імунодефіцитів застосовують як скрінірующіх тестів або тестів 1-го рівня. Шкірні проби - найпростіші і в той же час інформативні тести, що дозволяють оцінити функціональну активність Т-лімфоцитів. Позитивні шкірні тости з деякими мікробними антигенами з великою ймовірністю дозволяють виключити наявність у хворого Т-клітинного імунодефіциту. Поруч західних фірм розроблені стандартизовані системи для постановки шкірних проб, які включають основні антигени для визначення Т-клітинного імунітету.