Гостра діарея

Гостра діарея під позалікарняної медичній практиці Є. І. Вовк, кандидат медичних наук, доцент МДМСУ, ННПОСМП, Москва Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), під гострою діареєю (ОД) слід розуміти водянистий рідкий стілець з частотою більше 3 разів на добу ( більше 200 г / добу) або рідкий стілець з кров'ю з частотою більше 1 разу на добу. Тривалість ОД не перевищує 14 діб. ОД являє собою один з найбільш поширених діагнозів у загальній, дитячій і сімейній практиці. В індустріальних країнах і регіонах ОД розвивається в 0,5-2 випадках на душу населення в рік. Наприклад, в США щорічно реєструється більше 100 млн випадків ОД на рік, які становлять 25% всіх госпіталізацій. У країнах, що розвиваються щорічно реєструється близько 1 млрд випадків ОД, призводить до летального результату 2-2,5 млн дітей у віці до 5 років. Таким чином, ОД викликає ураження найбільш працездатного населення і дітей, завдає величезної соціальний та економічний збиток. Протягом останніх двох десятиліть, незважаючи на загальний прогрес в області медико-соціальних технологій, глобальне значення ОД аніскільки не зменшилася, скоріше навпаки - зросла у зв'язку з високою інтенсивністю туризму, міграцією та переміщенням великих груп населення. Сьогодні гостра інфекційна діарея (ОІД) розглядається і у зв'язку із загрозою тероризму. Ці та інші причини дали новий імпульс дослідженням у галузі діагностики, лікування та вакцинопрофілактики захворювання. Це, в свою чергу, знайшло відображення у створенні під егідою ВООЗ алгоритмів лікування та клінічних рекомендацій з діагностики та лікування ОІД. Причини ОД різноманітні і включають як гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, так і захворювання нехірургічного профілю, ятрогенні захворювання і дебюти функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Проте ОД досі нерідко вважають синонімом гострої інфекційної діареї або кишкової інфекції, що цілком справедливо. ОІД, що об'єднує близько 20 захворювань бактеріальної, вірусної, протозойной або гельмінтної етіології, дійсно є найпоширенішою причиною ОД. Серед особливих форм ОІД необхідно виділити діарею мандрівників (ДП), яка являє собою окрему проблему глобального значення. ДП є особливою формою спорадичною ОІД, яка в переважній більшості випадків розвивається у людини, яка приїхала в країну з економікою, що розвивається з країни вже індустріалізованій. Причиною ДП в будь-якому регіоні світу є одні й ті ж патогенні для людини мікроорганізми, що інфікують організм фекально-оральним шляхом. З більшістю з цих патогенів людина теоретично може зустрітися і у себе вдома, в тому випадку якщо не буде дотримуватися загальноприйнятих у розвинутих державах високі стандарти побутової гігієни. У країнах з економікою, що розвивається і низьким рівнем побутової гігієни ризик фекального з мікробіологічної точки зору інфікування питної води, їжі і предметів побуту незрівнянно вище, що і призводить до високої захворюваності ОІД не тільки туристів, але й місцевого населення. Таким чином, якою б не була епідеміологічна ситуація в різних з географічної та кліматичної точки зору державах, для туриста з економічно розвиненої країни вона істотно відрізняється від тієї, до якої він адаптований. У 25-60% випадків ДП ??збудником захворювання є токсигенна Escherichia coli (E. coli), здатна виділяти холероподібний токсин. Серед інших бактеріальних патогенів, прямо впливають на епітелій кишечника, при ДП часто виділяють Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella enterocolitica і ентероаггрегатівную E. coli. Деякі бактерії, такі як представники сімейства Staphylococcaecae, можуть викликати ОІД без контамінації ШКТ. У цих випадках мікроб активно розвивається в їжі, де і виробляє токсини, які, потрапляючи в ШКТ, викликають симптомокомплекс харчового отруєння. ОІД з подібною клінічною картиною можуть також викликати виділяють екзотоксин палички роду Clostridium. У дітей до ОІД найбільш часто призводять інвазії ротавірусів та ентеропатогенної E. coli. Інфекції, спричинені Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni / coli, Vibrio cholerae, Aeromonas spp. і Plesiomonas spp., частіше розвиваються в найбільш бідних країнах, а протозойні інфекції та гельмінтні інвазії - в місцевостях із значним забрудненням навколишнього середовища. Значно рідше причиною ДП стають прості мікроорганізми: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium jejuni і Cyclospora cayetanensis. За даними Clinic Travel Medicine Center (CIWEC), в 10% випадків ДП ??викликають віруси. Більше того, вважають, що вірусна етіологія захворювання має місце в 20-40% випадків, що і буде доведено в недалекому майбутньому. Встановити етіологію ДП навіть в умовах добре обладнаній лабораторної бази вдається, за даними авторів, у 40-60% випадків. Відомо, що вираженість симптомів ОІД залежить від таких факторів, як патогенність і вірулентність збудника, а також імунологічна реактивність пацієнта. Тяжкість ДП в значній мірі залежить від вірулентності і патогенності збудника, домінуючого в даній місцевості. Однак імовірність зараження і ризик розвитку ОІД прямо залежать від кислотності вмісту шлунка, кількості мікробних клітин, що потрапили в ШКТ одночасно, і стійкості конкретного збудника до соляної кислоти. Для кожного із збудників ОІД кількість мікробних тіл, здатне викликати захворювання, визначається його індивідуальної стійкістю до соляної кислоти шлунка. За інших рівних умов важку ОІД можуть викликати кілька десятків клітин Shigella spp. або близько мільйона одиниць токсигенной E. coli, що потрапили в ШКТ. Найпростіші організми є найбільш резистентними до соляної кислоти. В експерименті за участю практично здорових добровольців гостру діарею виявилися здатні викликати від 10 до 100 цист амеби. У дорослих людей без важких коморбідних захворювань або інтоксикацій ОІД рідко асоціюється із загрозою життю або розвитком важких ускладнень. При ДП ступінь тяжкості захворювання визначається не стільки важким перебігом діареї, скільки емоційними та економічними переживаннями внаслідок порушення планів мандрівника. Проте результат ОІД може виявитися більш серйозним у пацієнтів групи високого ризику несприятливого перебігу і результату, до яких належать: діти до 5 років; особи старше 60 років; особи з неповноцінністю імунітету: зловживають алкоголем; приймаючі кортикостероїди; перенесли хіміо- або променеву терапію; страждаючі системними захворюваннями крові і сполучної тканини; страждають синдромом набутого імунодефіциту (СНІД). Несприятливий результат може спостерігатися також у випадках: геморагічного коліту або після лікування антибіотиками; ОД при сепсисі; ОД з вираженою та / або некупирующейся дегідратацією; ОД в осіб з важкими фоновими захворюваннями (при цукровому діабеті, уремії, серцевої і печінкової недостатності); важко протікає ОД. Високий ризик несприятливого результату ОІД майже завжди пов'язаний з тим або іншим ступенем неповноцінності імунітету. Значення цієї проблеми неухильно зростає, оскільки кількість іммунокомпрометірованних хворих у світі невпинно збільшується. Це пацієнти, які страждають на СНІД, перенесли трансплантацію органів, пересадку стовбурових клітин, які проходили лікування від лейкемії. Для цих хворих характерні не тільки високий ризик, але і висока летальність при захворюванні ОІД, причиною якої є полівалентна резистентність збудників по відношенню до стандартної терапії. На жаль, зростання резистентності збудників ОІД до лікування спостерігається не тільки у хворих з неповноцінністю імунітету. На практиці, на противагу національним клінічним рекомендаціям, препаратом вибору для лікування дизентерії у дітей протягом перших 3 діб - до моменту визначення чутливості - став азитроміцин, а у дорослих - ципрофлоксацин / офлоксацин. Клінічна картина ОІДВираженность симптомів ОІД може варіювати від частого кривавого проносу з сильним болем у животі і розвитком зневоднення до відносно легко переноситься легкої водянистої діареї. Для більшості спорадичних випадків ОІД характерні самообмежуються перебіг і тривалість не більше 3-6 днів. Вкажемо типові симптоми ОІД та їх стратифікацію за ступенем вираженості. Гостра профузная діарея: водяниста, кровянистая, кривава. Дегідратація: легкої, середньої ступені, важка. Інтоксикація: середнього ступеня, важка, шок. Біль у животі: тенезми, спастичний біль, гострий живіт. Лихоманка: субфебрильна, фебрильна. Нудота / блювання: легка, виражена. В цілому для ОІД бактеріальної етіології характерні більш важкий клінічний перебіг і більше несприятливий прогноз, ніж для вірусної, оскільки її патофізіологічні механізми полягають у пошкодженні слизової оболонки ШКТ бактеріальними ентеротоксин або в результаті інвазії мікроорганізмів у клітини епітелію. Інкубаційний період ОІД може тривати від 6-8 год до 7-10 діб, однак частіше становить близько 3 днів. Найбільш короткий інкубаційний період характерний для кокових інфекцій та сальмонельозу. Дебют бактеріальної ОІД супроводжується вираженою інтоксикацією, значним погіршенням загального самопочуття, дегідратацією, головним болем, лихоманкою до 38-39 ° С, нудотою і блювотою. При генералізації інфекції можлива поява симптомів подразнення мозкових оболонок, м'язових і кістково-суглобових болів. Бактеріальна ОД завжди супроводжується хворобливими тенезмами і схваткообразной сильним болем у животі, а при дизентерії призводить до появи кривавого стільця. Нерідко у чоловіків розвивається синдром Рейтера (артрит, кон'юнктивіт, уретрит). У гострій фазі хвороби з'являються специфічні симптоми того чи іншого збудника і при клінічно окресленому перебігу захворювання у всіх випадках вимагає госпіталізації хворого та епідеміологічної оцінки. Залежно від особливостей перебігу можна виділити декілька найбільш типових варіантів перебігу вірусної або бактеріальної ОІД, виявлення яких практично повністю визначає стратегію лікування захворювання. Водянисту ОІД без клінічно значущої дегідратації в більшості випадків викликає інфікування E. coli, і вона протікає менш важко, ніж інші форми. Призначення антибактеріальної терапії в типових випадках не потрібно і навіть небажано до мікробіологічного дослідження фекалій і виділення збудника. Проте пацієнтам групи ризику (по можливості виключаючи маленьких дітей) доцільно призначати антибіотики - незалежно від доступності мікробіологічного дослідження стільця. У дітей призначення антибіотиків широкого спектру дії при діареї, викликаної Е. coli, пов'язане з високим ризиком розвитку потенційно летального ускладнення - гемолітико-уремічного синдрому. При кров'янистою ОІД, навпаки, у всіх випадках доцільно якомога раніше, не чекаючи результатів клінічного і мікробіологічного дослідження фекалій, призначити емпіричну антибактеріальну терапію. Доведено, що призначення антибіотиків хворим з групи ризику призводить до скорочення тривалості захворювання, періоду носійства патогенів та зменшує ризик розвитку бактеріємії і летального результату. При ДП вибір оптимального режиму антибактеріальної терапії може полегшити знання чутливості до антибіотиків місцевих домінуючих штамів. У ряді випадків значення цієї інформації важко переоцінити. Наприклад, у нещодавно проведеному дослідженні у В'єтнамі, більше 75% штамів токсигенной E. coli і 54% штамів Shigella spp. виявилися резистентні до ампіциліну, левоміцетину і триметоприму-сульфаметоксазолу. Полівалентна резистентність була виявлена ??у 90% штамів E. coli, 79% штамів Shigella spp. . Якщо аналогічна інформація недоступна, то вибір режиму антибіотикотерапії здійснюють на підставі загальних правил, які будуть викладені нижче. Важливо пам'ятати, що при кров'янистою ДП категорично протипоказане призначення міотропних антидиарейні коштів. Доведено, що препарати кодеїну, атропіну, лоперамида і діфеноксілат, різко уповільнюють пасаж вмісту кишечника, сприяють збільшенню ураження слизової оболонки кишки і, відповідно, ускладнюють перебіг захворювання. Неепідемічних водянисту діарею з зневодненням або холероподібний варіант ОІД найбільш часто викликає ентеротоксігенная E. coli. Зазвичай ця ОІД протікає легше, ніж холера. Однак при ДП можна виключити, що турист, що знаходиться в ендемічних регіоні, навіть і поза епідемічної ситуації може бути інфікована холерою, а під маскою ДП може протікати холерний гастроентерит. Холера повинна бути в першу чергу виключена у хворого з важкою водянистою діареєю. З цією метою у всіх підозрілих випадках проводять мікробіологічне дослідження і мікроскопію фекалій в темному полі зору. Важливо пам'ятати, що при виявленні холери в неендемічних для неї районах медичні працівники зобов'язані негайно повідомити про це відповідні санітарно-епідеміологічні служби. Якщо гостра водяниста діарея будь-якого ступеня тяжкості розвивається в ендемічних для холери регіоні під час спалаху або сезонного зростання захворюваності на холеру, пацієнта необхідно лікувати і обстежити так, як якщо б мова йшла про холеру. Особливості лікування та госпіталізації в подібних випадках повинні бути регламентовані місцевими медичними службами. При ОІД вірусної етіології цілісність слизової оболонки ШКТ в більшості випадків не порушується і в процес рідко втягується товста кишка. Гострий вірусний гастроентерит зазвичай супроводжується вираженою нудотою і блювотою, лихоманкою і порушенням загального стану хворого, проте рідко призводить до важкої інтоксикації, розвитку вираженої запальної реакції і дегідратації організму хворого. Вірусна діарея, особливо у дітей, часто супроводжується гострим респіраторним захворюванням (ГРЗ). Тривалість захворювання рідко перевищує 3 дні, і часто її виявляється важко диференціювати з гострою харчовою інтоксикацією. Рідше ОІД може викликати гостра паразитарна інфекція: амебіаз, лямбліоз, балантидиаз. Паразитарні інфекції рідко маніфестують протягом такого короткого відрізка часу, яким зазвичай є туристична поїздка, оскільки інкубаційний період при зараженні Giardia lamblia або Entamoeba histolytica становить 7-14 днів. Таким чином, при ДП ризик інфікування найпростішими зростає в міру збільшення тривалості поїздки. На відміну від бактеріальної форми, початок і перебіг паразитарної діареї носять більш плавний характер, без профузной діареї і вираженої негативної динаміки в стані впродовж ряду днів або навіть тижнів. У розгорнутій фазі паразитарна діарея може протікати більш важко. Так, амебний коліт характеризується сильним болем у животі, лихоманкою і кривавої діареєю, загрозливою перфорацією товстої кишки. Генералізація амебіазу супроводжується септикопіємією з утворенням абсцесів печінки, легенів чи головного мозку і вкрай несприятливим прогнозом для життя хворого. Гострий лямбліоз (широко поширений в нашій країні) призводить до розвитку гострого ентероколіту, що супроводжується вираженою діареєю. Необхідно мати на увазі, що у світі достатньо широко поширене малосимптомное носійство гістоліческой амеби (Entamoeba histolytica) і лямблії (Giardia lamblia). Доведено, що клінічна картина амебної дизентерії розвивається приблизно у 10% інфікованих Entamoeba histolytica і у 25-50% інфікованих Giardia lamblia пацієнтів. В той же час обидва захворювання мають вкрай несприятливий прогноз, і це вимагає верифікації збудника в кожному випадку схожою на паразитарну ОД, що виникла під час або після подорожі. Групу найбільш високого ризику щодо інфікування найпростішими утворюють особи, практикуючі анальні сексуальні контакти. У сучасній класифікації також виділяють і інші особливі форми ОІД, для яких характерні конкретні збудники захворювання: діарея у чоловіків гомосексуалів; діарея у ВІЛ-інфікованих; антибіотико-асоційована діарея (ААД); синдром надлишкового росту бактерій в тонкому кишечнику. З усіх перерахованих особливих форм ОІД особливої ??уваги потребує ААД та її найбільш важкий варіант - псевдомембранозний коліт (ПМК). Встановлено, що ОД після антибіотикотерапії розвивається у 2-26% пацієнтів. ААД особливо часто викликають клиндамицин, лінкоміцин, ампіцилін, пеніцилін, цефалоспорини, тетрациклін, еритроміцин. Безпосереднім етіологічним фактором ААД вважають Clostridium difficile, однак частота виділення цього збудника або його токсину при ААД не перевищує 15%. Серед дорослого населення рівень його носійства низький і досягає 2-3%. У більшості хворих ААД зазвичай з'являється під час лікування, в 30% випадків - через 1-10 днів після його припинення. Клінічні прояви ААД варіюють від легкої діареї до важкого ПМК. 2006; 2006;